Cómo un hospital mejoró el traspaso de pacientes a largo plazo

Según un informe de 2012 de la Comisión Conjunta, aproximadamente el 80% de los errores médicos graves (actualmente la tercera causa de muerte en Estados Unidos, por detrás de las enfermedades cardiacas y el cáncer) pueden atribuirse a una comunicación deficiente entre los profesionales sanitarios durante la transferencia de pacientes. Esto convierte el traspaso de pacientes en el procedimiento más frecuente y arriesgado del hospital. A pesar del desarrollo de numerosas técnicas y herramientas para estructurar los traspasos de pacientes y mejorar la transferencia de la comunicación, no hemos visto grandes mejoras en la reducción de los errores médicos. El problema es doble: en primer lugar, los administradores y gestores de los hospitales luchan por aplicar eficazmente estas herramientas. En segundo lugar, luchan por mantener el cambio realizado. La unidad perioperativa del Midland Memorial Hospital (MMH) de Texas se encontraba precisamente en esa situación. Los líderes se dieron cuenta de que en la mayoría de los traspasos de pacientes faltaba algún nivel de información. Aunque la información que faltaba no solía ser de importancia crítica o sensible al tiempo (por ejemplo, era más probable que se omitiera la edad del paciente que sus alergias a medicamentos), las entregas incompletas retrasaban la atención al paciente y facilitaban que se perdiera información importante. Para solucionarlo, en 2012 los administradores y gestores del hospital implantaron TeamSTEPPS, un conjunto de estrategias y herramientas basadas en pruebas (por ejemplo, listas de comprobación en papel, dispositivos mnemotécnicos) para mejorar el trabajo en equipo y la comunicación entre los proveedores. Cirujanos, proveedores de anestesia, enfermeras, técnicos y otros proveedores de la unidad perioperatoria tuvieron que recibir formación sobre el programa. Al principio, el programa parecía un éxito: los miembros del personal entendían y seguían las prácticas. Sin embargo, al cabo de unos meses, sólo algunos cuidadores utilizaban las nuevas listas de comprobación y técnicas de comunicación, y sólo parte del tiempo. A finales de 2013, las enfermeras informaron de que en más del 20% de los traspasos de pacientes seguía faltando información. Adoptar un proceso más sistemático Empezamos a trabajar con la dirección y el personal de la unidad perioperativa en 2014 para desarrollar un enfoque más sistemático y a largo plazo para mejorar las entregas de pacientes del quirófano (OR) a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU). Sabíamos que una lista de comprobación y una formación única no producirían un cambio sostenible, así que creamos un plan con seis etapas: 1) preparar, 2) lanzar, 3) ajustar, 4) impulsar, 5) formalizar y 6) refrescar. Nuestro enfoque implicó a la dirección y al personal durante todo el proceso de cambio y se basó en sus comentarios. Durante cada etapa, tanto los directivos de la unidad perioperativa como los proveedores de cuidados que realizaban los traspasos (es decir, enfermeras circuladoras, proveedores de anestesia, enfermeras de la PACU) eran responsables de aprender y ejecutar sus tareas, comunicarse abierta y honestamente y evaluar la eficacia de la iniciativa. La idea central era que los directivos y el personal trabajaran juntos de forma sistemática para cambiar sus comportamientos y procesos de trabajo, en lugar de trabajar de forma limitada e idiosincrásica. El proyecto de traspaso redujo con éxito el número de traspasos en los que faltaba información o ésta era inexacta, y el equipo ha sido capaz de mantener estas mejoras. Las seis etapas La primera etapa fue la preparación. Durante aproximadamente un mes, una de nosotras (Margaret) se reunió con la dirección y el personal para evaluar la calidad actual de las entregas de pacientes de la unidad perioperativa (~21% de las entregas tenían información que faltaba o era inexacta) e identificar cuánto querían mejorar (reducir el número de entregas deficientes al 10% o menos en tres meses y mantener ese nivel en adelante). Para ello, se recopilaron datos de referencia sobre múltiples indicadores de la calidad de las entregas (por ejemplo, información que faltaba o era inexacta, tasa de recuperación de los pacientes) procedentes de múltiples fuentes (por ejemplo, valoraciones de las enfermeras de la PACU sobre cada entrega, encuestas a los profesionales sanitarios, observaciones, historias clínicas de los pacientes). Durante esta etapa, Margaret también trabajó con el personal para desarrollar un plan de mejora de la calidad. Los responsables de la unidad seleccionaron y organizaron los elementos para una nueva lista de comprobación y crearon instrucciones para un protocolo de traspaso revisado (por ejemplo, permanecer junto a la cama y comprometido durante todo el traspaso). Durante esta etapa, nos enteramos de que a los cuidadores les preocupaba tener que hacer papeleo adicional. Así que, en lugar de utilizar una lista de comprobación tradicional en papel, imprimimos los elementos de nuestra lista de comprobación en tarjetas identificativas y carteles en la bahía de la PACU para facilitar a los proveedores de cuidados el acceso a la herramienta de traspaso sin necesidad de papeleo adicional. Lo siguiente fue la fase de lanzamiento . A lo largo de dos semanas, formamos a los proveedores de cuidados en la lista de comprobación y el proceso del nuevo protocolo de traspaso. Para asegurarnos de que todos los miembros del personal implicados en el traspaso entre el quirófano y la unidad de cuidados intensivos entendían la lógica del nuevo protocolo, realizamos varias sesiones de formación de una hora durante las reuniones semanales del servicio (explicando la lógica del nuevo protocolo, cómo hacerlo y los beneficios previstos) e incluso proporcionamos formación individualizada. El objetivo de esta etapa era ayudar a los proveedores de cuidados a aplicar eficazmente el nuevo protocolo. Al final de la misma, evaluamos la calidad del traspaso haciendo que las enfermeras puntuaran cada traspaso, y descubrimos que de los aproximadamente 250 traspasos de pacientes realizados, sólo en un 4% faltaba información o ésta era inexacta. A continuación pasamos a la fase de ajuste. Evaluamos los progresos iniciales encuestando a los profesionales sanitarios y preguntándoles qué se podía mejorar. Observamos un ligero acuerdo en que el nuevo protocolo de traspaso suponía una mejora, aunque había consenso en que era necesario introducir algunos cambios. Por ejemplo, los proveedores de anestesia recomendaron eliminar detalles como la edad y el peso del paciente de la lista de comprobación, argumentando que no eran necesarios en esta fase. Tras confirmar los cambios con los responsables de las unidades, actualizamos las tarjetas de identificación y los carteles de las bahías para reflejar un protocolo de traspaso revisado, y enviamos un paquete informativo en el que se detallaban los cambios y las razones por las que se habían realizado. El objetivo de esta etapa era aumentar el consenso y el compromiso entre los cuidadores y crear un sentido más amplio de propiedad del protocolo de traspaso. También abordamos otro punto conflictivo que descubrimos: la presión sobre la enfermera circuladora para que volviera rápidamente a ayudar en la limpieza del quirófano a fin de agilizar el tiempo de rotación de la sala. Durante la fase de lanzamiento, el traspaso de pacientes tardaba aproximadamente un minuto más, ya que los profesionales sanitarios estaban aprendiendo el nuevo protocolo. Nos enteramos de que este tiempo adicional llevó a algunos a acusar a las enfermeras circuladoras de entretenerse entre un caso y otro. Los responsables de la unidad abordaron este comportamiento contraproducente en una reunión semanal en el servicio y dispusieron que hubiera personal adicional disponible para ayudar a limpiar los quirófanos. Después de aproximadamente un mes de "ajuste", volvimos a realizar la encuesta al personal y descubrimos que los proveedores estaban totalmente de acuerdo en que había mejorado el traspaso de pacientes. A continuación vino la fase de refuerzo . A diferencia de la fase de ajuste, que se centró en los elementos técnicos del protocolo de traspaso de pacientes y en abordar las barreras al cambio, la "potenciación" se centró en ayudar a los proveedores de cuidados a mantener, renovar y mejorar su eficacia. En MMH esto implicó proporcionarles dos semanas de coaching individual. Descubrimos que a los proveedores de cuidados les resultaba bastante fácil memorizar y presentar la información requerida sobre el paciente, pero les costaba más los cambios de comportamiento que implicaba el nuevo protocolo. Por ejemplo, antes de nuestra iniciativa, los proveedores solían proporcionar su parte del traspaso y luego se marchaban. Esto dificultaba un control cruzado completo entre el proveedor de anestesia, la enfermera circuladora y la enfermera de la PACU. Pero para transformar el traspaso de un procedimiento arriesgado a un punto de control de seguridad, necesitábamos que todos ellos permanecieran junto a la cama y comprometidos en todo momento. Esto requirió un cambio de mentalidad, de centrarse en el papel individual de cada uno a centrarse en trabajar con los demás y proporcionar apoyo. Aunque en los hospitales vemos con frecuencia el trabajo en equipo dentro de las unidades (por ejemplo, enfermeras de la PACU que ayudan a otras enfermeras de la PACU), los comportamientos de respaldo son menos frecuentes entre unidades (por ejemplo, enfermeras de quirófano que ayudan a enfermeras de la PACU), en parte porque a menudo existe la presión de volver para ayudar a su unidad a completar su trabajo. Así que uno de los focos de la formación fue hacer hincapié en la importancia de la comprobación cruzada. Por ejemplo, compartimos ejemplos de cómo ayudaba a la gente a añadir o corregir información, como cuando un anestesista leyó mal un gráfico y dijo que un paciente era alérgico a la codeína, en lugar de al yodo: la enfermera circuladora pudo corregirle. Durante esta etapa, la duración media del traspaso había disminuido de 4-5 minutos a 2-3 minutos. Varios de los cuidadores nos dijeron que, aunque al principio aprender el nuevo protocolo fue un reto, los traspasos de pacientes eran ahora mucho más fáciles y sistemáticamente mejores. Volvimos a evaluar la calidad de las entregas y, a partir de las valoraciones de las enfermeras, descubrimos que en aproximadamente el 6% de las aproximadamente 250 entregas que se produjeron durante estas dos semanas faltaba información o ésta era inexacta. (Debemos señalar que este aumento porcentual se vio confundido por el hecho de que las enfermeras puntuaron menos traspasos; también era más probable que recordaran puntuar cuando algo era deficiente). La siguiente etapa consistió en formalizar el protocolo en la política del hospital -haciéndolo formalmente obligatorio en lugar de recomendado-, un proceso que duró aproximadamente un mes. Con ello se pretendía ayudar a los cuidadores a evitar recaer en comportamientos anteriores. Antes de presentar formalmente el protocolo de traspaso al sistema de gestión de políticas de la unidad, evaluamos la influencia del nuevo protocolo en la recuperación de los pacientes. Ajustando por características del paciente y del procedimiento quirúrgico, descubrimos que las puntuaciones Aldrete de los pacientes en la PACU mejoraban un 40% más rápido en comparación con antes de la iniciativa, y la duración de su estancia en el hospital tras la cirugía disminuía alrededor de un 2%, con lo que el hospital podía esperar ahorrar alrededor de un millón de dólares al año dada su carga de casos (~10.000 cirugías al año) y la capacidad utilizada (normalmente superior al 90%). Una vez formalizado el protocolo definitivo de traspaso del quirófano a la PACU, Margaret creó materiales de formación (por ejemplo, folletos, diapositivas de PowerPoint, cuestionarios) y un protocolo para ayudar a los gestores a supervisar la calidad del traspaso cada seis meses. También pedimos a las enfermeras de la PACU que siguieran puntuando los traspasos durante una o dos semanas cada seis meses para fomentar la responsabilidad y aflorar señales de advertencia de que era necesario refrescar la iniciativa. La etapa final (y continua) es la de actualización, en la que el objetivo es promover el cumplimiento y la competencia aumentando el conocimiento del protocolo de traspaso. Los educadores del personal de la unidad perioperativa imparten formación a los nuevos miembros del personal y administran cursos de actualización anuales. Gracias a sus continuos esfuerzos, los proveedores han mantenido el éxito del proyecto de traspaso. Casi tres años después de su puesta en marcha, los miembros del personal coinciden en que "siguen un método estandarizado de intercambio de información cuando entregan a los pacientes", y los gestores sugieren que el porcentaje de entregas en las que falta información o ésta es inexacta sigue siendo sistemáticamente inferior al 10%. Esto se traduce en que cada enfermera de la PACU recibe, de media, sólo un traspaso deficiente a la semana, lo que sugiere que los traspasos de alta calidad son ahora la norma. (Anecdóticamente, las enfermeras de la PACU han dicho que cuando un traspaso es deficiente, suele ser algo menor, y que el protocolo estructurado les ayuda a detectar antes cualquier omisión). En última instancia, el traspaso de pacientes es una de las muchas áreas de mejora de la calidad en la atención sanitaria, y un enfoque estructurado similar puede ayudar con otras iniciativas. El éxito dependerá de 1) considerar el cambio como un proceso y no como un acontecimiento; 2) implicar tanto a la dirección como al personal; y 3) evaluar sistemáticamente la iniciativa, utilizando indicadores de calidad, en todas las etapas. Las organizaciones sanitarias tienen una importante oportunidad de mejorar la calidad de la atención al paciente, pero tienen que hacer que sus esfuerzos sean duraderos.

Cómo un hospital mejoró el traspaso de pacientes a largo plazo

Resumen.

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