4 medidas para reducir los errores médicos en los hospitales de EE.UU.

En los 21 años transcurridos desde que la Academia Nacional de Medicina publicó To Err is Human (Errar es humano), se han realizado importantes esfuerzos para mejorar la seguridad y reducir la variación de los resultados sanitarios en Estados Unidos. Aún así, se calcula que 1,2 millones de personas resultan perjudicadas cada año por errores médicos cometidos en los hospitales estadounidenses. A continuación esbozamos los pasos necesarios para cambiar esta situación. Incluso en las zonas geográficas que tienen fama de ofrecer una asistencia de alta calidad (como el área metropolitana de Boston y el área metropolitana de Nueva York) hay cinco veces más probabilidades de morir de un infarto agudo de miocardio (ataque al corazón), dependiendo del hospital que se elija. En todo Estados Unidos, por término medio, los pacientes tienen el doble de probabilidades de morir en los hospitales con peores resultados. Esto incluye una diferencia de 2,3 veces en la mortalidad por infarto de miocardio. Las diferencias en materia de seguridad son aún mayores. El 10% de los mejores hospitales son 10 veces más seguros que el 10% de los peores. Los pacientes tienen 18 veces más probabilidades de sufrir una infección del torrente sanguíneo por un catéter venoso central cuando son tratados en hospitales con malos resultados. Los procesos existentes, como las encuestas de la Comisión Conjunta, las revisiones por sorpresa de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), los procesos internos de mejora y los informes públicos retrospectivos sobre seguridad realizados por entidades gubernamentales y públicas no han servido para reducir las variaciones. ¿Por qué persisten estos riesgos y variaciones? La variación se debe en parte al tiempo que se tarda en aplicar la investigación en medicina basada en la evidencia. Las investigaciones sugieren que esto puede llevar hasta 17 años. Los hospitales que incorporan más rápidamente la medicina basada en la evidencia obtienen mejores resultados. Por desgracia, pocos han adoptado las estrategias de los mejores hospitales. Al no existir un sistema central de rendición de cuentas, los responsables de los hospitales tienen poco imperativo para garantizar que la práctica clínica se basa en las pruebas más actualizadas. Los factores económicos y emocionales también pueden obstaculizar la seguridad si los dirigentes de los hospitales lo permiten. Cuando uno de nosotros (John Toussaint) era CEO de un gran sistema sanitario, la cirugía cardiaca se realizaba en dos hospitales, ninguno de los cuales alcanzaba el volumen de casos necesario para lograr la máxima calidad asistencial. (Es bien sabido que el volumen de cirugías cardíacas está directamente correlacionado con los resultados). La administración del sistema sanitario decidió consolidar los programas y que los mismos cirujanos realizaran todas las operaciones en un solo hospital. Los cirujanos cardíacos y otros médicos que ejercían en el hospital que iba a perder los procedimientos se quejaron de que la reputación del hospital se vería empañada y afectaría negativamente a sus consultas individuales. Los dirigentes del sistema sanitario consolidaron el programa de todos modos y las tasas de mortalidad descendieron. Durante la pandemia de Covid-19, hemos visto casos en los que el personal quirúrgico se resistió al cribado universal de Covid-19 para los pacientes de cirugía ambulatoria, preocupados porque provocaría retrasos (y honorarios diferidos) si las pruebas revelaban casos asintomáticos. Y ello a pesar de que los pacientes que sí tenían el virus tendrían un contacto íntimo con los cuidadores y otros pacientes durante los procedimientos y los cuidados de seguimiento. La acreditación gubernamental exige la existencia de estructuras legales que garanticen la calidad y la seguridad de los pacientes. Por ejemplo, la normativa exige que los hospitales nombren un comité de calidad de la junta directiva. Pero la seguridad es algo que la junta directiva de un hospital está mal equipada para gobernar. Aunque los consejos reciben actualizaciones mensuales o trimestrales sobre la calidad, que en ocasiones incluyen un análisis de las causas raíz de los problemas de seguridad, los miembros del consejo, que son voluntarios, no suelen tener la experiencia necesaria para entender cómo funcionan los complejos procesos hospitalarios o qué hay que cambiar cuando algo va mal. Por lo tanto, la seguridad hospitalaria recae en los gestores profesionales del equipo de dirección ejecutiva; su nivel de compromiso determina el rendimiento. Los reglamentos también exigen que cada hospital cuente con un proceso para nombrar a los médicos del personal médico del hospital basado en credenciales documentadas de programas de formación y otros organismos reguladores. El personal médico nombra un comité de médicos (normalmente el comité ejecutivo médico o el comité de asuntos profesionales) para supervisar la calidad de la atención prestada por los miembros del personal médico. Por desgracia, esto se parece un poco al zorro vigilando el gallinero. Si hay problemas de seguridad relacionados con un médico individual, es difícil que los miembros del comité tomen decisiones que podrían afectar negativamente a la práctica de otro médico. He aquí cuatro medidas que arreglarían las deficiencias en materia de seguridad de los hospitales estadounidenses. 1. Hacer de la seguridad de los pacientes y del personal una prioridad absoluta. La seguridad depende de la cultura de la organización: la suma de los comportamientos de los líderes y del personal. Un enfoque de gestión descendente que disuade a los miembros del equipo de hablar de los problemas conduce a resultados de seguridad deficientes. En cambio, cuando los trabajadores de primera línea tienen la confianza necesaria para "parar la línea" ante un problema de seguridad (por ejemplo, avisar de un problema durante una intervención quirúrgica) y la dirección les apoya con una respuesta contundente e implacable centrada en ayudarles a resolver el problema, el resultado es un lugar más seguro para los pacientes. En consecuencia, la junta directiva y los líderes ejecutivos del hospital o sistema sanitario deben hacer de la seguridad un imperativo, y el sistema de gestión debe apoyar la mejora diaria de las prácticas de seguridad que incorporen cambios en las operaciones y refuercen una cultura de la seguridad. Esto debe incluir el intercambio en tiempo real en todo el sistema del problema y la solución. Los líderes del sector sanitario en rendimiento de la seguridad, como Cleveland Clinic e Intermountain Healthcare, utilizan sólidas prácticas de mejora diaria directamente vinculadas a las operaciones para mejorar la seguridad. 2. Establezca una organización nacional de seguridad. Cuando la industria aeronáutica estrellaba aviones con regularidad en los años 70, el gobierno federal estadounidense intervino para crear la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) y fomentar la creación del sistema de aprendizaje en tiempo real CAST. Los equipos de expertos en seguridad examinan cada accidente -una evaluación que incluye una revisión de los sistemas y la cultura de seguridad- y recomiendan a continuación medidas para prevenir sucesos futuros. La NTSB actualiza continuamente las normas de seguridad basándose en los nuevos aprendizajes de toda la industria. La industria del transporte ha llegado a respetar la opinión experta del equipo y pone en práctica la mayoría de las recomendaciones. Creemos que la creación de una Junta Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSB) -algo que ha propuesto una amplia coalición de stakeholders- podría desempeñar una función similar en la atención sanitaria. El NPSB no sería un regulador; funcionaría como un facilitador para el cambio de las prácticas de seguridad en los hospitales. Sus normas para prácticas específicas y procesos de mejora tendrían en cuenta la naturaleza de los servicios, la demografía, los determinantes sociales de la salud y otros factores. Cuando un hospital denuncie un problema de seguridad, un equipo externo del NPSB evaluaría y recomendaría cambios en la cultura y las prácticas del sistema sanitario en cuestión. El equipo estaría formado por expertos altamente capacitados en prácticas de seguridad sanitaria. (La mayoría de los equipos externos de organizaciones como la Comisión Conjunta, los CMS u otras, no tienen la experiencia ni el respeto necesarios para recomendar mejoras en la seguridad). El NPSB debería ser un socio de los sistemas sanitarios, no un enemigo regulador, y los organismos existentes, como los CMS, deberían asegurarse de que el CEO de la organización proveedora en cuestión haga que su personal aplique las recomendaciones. Para animar a los proveedores de asistencia a evitar que se produzcan accidentes o errores en primer lugar y a mejorar su capacidad para predecir posibles problemas, el CNSP debería apoyar la creación de un sistema público-privado de aprendizaje continuo en el que participen con entusiasmo todos los actores principales de la asistencia sanitaria. Un modelo es el sistema CAST de la aviación. 3. Crear un mecanismo nacional de información. Debe ser sólido y permitir la notificación de incidentes en tiempo real. Los líderes pueden aprovechar los datos de los historiales médicos electrónicos para sacar a la luz y hacer un seguimiento de los incidentes de seguridad. Los sofisticados sistemas de HCE permiten ahora capturar y cargar automáticamente medidas como la mortalidad prevista frente a la real, las complicaciones adquiridas en el hospital, como infecciones, úlceras por presión, errores de medicación, cirugías por error y lesiones del personal. Y la llegada de sistemas de información avanzados hace posible que hospitales, centros quirúrgicos y clínicas puedan ver los resultados de los pacientes en cuestión de horas, incluso minutos. Una base de datos nacional almacenaría la información, a la que los pacientes y los miembros de los equipos sanitarios podrían acceder bajo demanda. Creemos que unos datos puntuales motivarían a los equipos a centrarse en la mejora inmediata de los sistemas de seguridad. Las iniciativas actuales de los CMS sólo muestran datos de hace meses. Estos informes de calidad retrospectivos de los CMS y otras organizaciones no han reducido la variación de los resultados clínicos, pero el sistema que hemos descrito sí lo haría. Al identificar los hospitales con malos historiales de seguridad (por ejemplo, aquellos con tasas de mortalidad cinco veces superiores a las de sus homólogos) y motivar a los equipos, el sistema que propugnamos mejoraría enormemente la seguridad en la atención sanitaria. 4. Activar los sistemas de aprendizaje automático de la HCE. Estos sistemas, que señalan las condiciones de riesgo que podrían dar lugar a accidentes o errores para que los cuidadores puedan intervenir y evitar daños, están integrados en la mayoría de los sistemas de HCE, pero a menudo no funcionan. Los equipos directivos deberían utilizar este software para conocer el grado de daño que se produce en su hospital. Existe un problema epidémico de falta de seguridad en la atención sanitaria. Sin cambios nacionales significativos, no se curará solo. Como ocurrió en la aviación, tenemos que pasar de la ineficacia reactiva a la proactividad y la predicción dando los pasos enlazados que hemos propuesto. No debemos castigar cuando se produce un daño, sino crear sistemas que apoyen la mejora de la seguridad y atajar definitivamente los problemas de seguridad que siguen aquejando a los hospitales estadounidenses.

4 medidas para reducir los errores médicos en los hospitales de EE.UU.

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