O setor de saúde precisa de concorrência real

Resumo da ideia O problema O sistema de saúde dos EUA é ineficiente, não confiável e extremamente caro. Em outros setores, a concorrência melhora a qualidade e a eficiência, estimula a inovação e reduz os custos. No entanto, as organizações de saúde estão se consolidando ativamente para impedir a concorrência. A solução Os pagadores e provedores de serviços de saúde devem parar de lutar contra o surgimento de um mercado competitivo de serviços de saúde e fazer com que a concorrência em termos de valor seja o ponto central de sua estratégia. O caminho a seguir Todas as partes interessadas do setor de saúde podem catalisar a mudança de cinco maneiras: Colocar os pacientes no centro do atendimento, criar opções, parar de recompensar o volume, padronizar métodos de pagamento baseados em valor e tornar transparentes os dados sobre os resultados. Aqui estão as boas notícias: Graças ao Affordable Care Act, ou Obamacare, mais americanos têm acesso à assistência médica do que nunca. A má notícia? O atendimento em si não melhorou muito. Apesar do trabalho árduo de provedores dedicados, nosso sistema de saúde continua caótico, não confiável, ineficiente e extremamente caro. Não há escassez de soluções propostas, muitas das quais foram publicadas nestas páginas. Mas o ponto central da melhor delas é a ideia de que o sistema de saúde precisa de mais concorrência. Em outros setores da economia, a concorrência melhora a qualidade e a eficiência, estimula a inovação e reduz os custos. O setor de saúde não deveria ser exceção. Os executivos do setor podem achar que já têm concorrência mais do que suficiente. Eles passam seus dias lutando para evitar que os pacientes sejam atraídos por concorrentes, novos participantes e fontes alternativas de atendimento. O custo da prestação de serviços de saúde continua a subir, enquanto as seguradoras, que negociam duramente, mantêm os reembolsos ou até mesmo os reduzem. Para agravar o problema, os serviços que representam a maior parte dos lucros dos provedores, como radiologia e cirurgia ambulatorial, são os mais vulneráveis à caça ilegal. É difícil dormir à noite quando cada uma das cinco forças de Michael Porter está contra o senhor. Muitas organizações de saúde têm procurado impedir a concorrência consolidando, comprando participação de mercado e aumentando seu poder de barganha com seguradoras e fornecedores. De 2005 a 2015, o número de fusões de hospitais nos EUA por ano dobrou. (veja a exposição "Hospital Mergers on the Rise") Os líderes de propostas de fusões na área de saúde geralmente falam sobre seu potencial para aumentar o valor. Mas quando solicitados a citar uma fusão que tenha melhorado os resultados ou reduzido os preços, eles geralmente se calam. Isso não deveria ser uma surpresa. Anos de pesquisas realizadas por um de nós (Dafny) e outros mostram que a consolidação de provedores normalmente aumenta os preços, sem nenhum impacto mensurável na qualidade. Na verdade, a fusão com um concorrente que tem os mesmos problemas fundamentais que o senhor geralmente aumenta a escala dos problemas sem criar soluções. Os órgãos antitruste estaduais e federais conseguiram anular algumas fusões que pareciam reduzir a concorrência, mas o governo não tem condições de contestar todos os casos. É um jogo interminável de Whac-A-Mole, e os provedores continuam apostando que estarão entre as "toupeiras" que vencerão. Apesar de seu apelo de curto prazo, a consolidação com o objetivo de aumentar a influência nas negociações diminuirá o potencial do setor de saúde de criar valor e prosperar no longo prazo. Atualmente, um novo mercado competitivo está surgindo no setor de saúde, e as organizações precisam decidir se continuarão a desviar a concorrência ou se tornarão a competição por valor o ponto central de sua estratégia. Neste artigo, descrevemos as mudanças fundamentais que estão em andamento e delineamos as funções que todas as principais partes interessadas - reguladores, provedores, seguradoras, empregadores e os próprios pacientes - devem desempenhar para transformar a assistência médica. Barreiras à concorrência Para competir em valor, os provedores devem atender às necessidades dos pacientes melhor ou a um custo menor do que seus concorrentes, ou ambos. Mas esse tipo de concorrência tem demorado a chegar, porque quatro barreiras inter-relacionadas têm bloqueado o caminho. Incentivos limitados baseados em reembolso. Na maioria das vezes, os provedores não têm sido recompensados financeiramente por agregar valor, nem têm sido penalizados de forma significativa por não o fazerem. Muitos hospitais conseguem atingir suas metas financeiras competindo com base na força de suas marcas e mensagens de marketing - por exemplo, alegando ter a tecnologia mais recente, as melhores instalações ou as melhores classificações em revistas. A marca de um provedor geralmente não está relacionada ao seu desempenho real em termos de resultados, mas pode aumentar a capacidade do provedor de negociar taxas de reembolso favoráveis com as seguradoras. Como as receitas dos provedores não dependem do valor do atendimento que prestam, eles têm tido pouco incentivo para competir com base nisso. Leitura adicional Os riscos das fusões de seguradoras de saúde Artigo digital sobre fusões e aquisições Leemore Dafny As consolidações nem sempre atingem seu potencial. Salvar Compartilhe Incentivos limitados de participação de mercado. Mesmo quando os provedores melhoraram o valor, eles não foram suficientemente recompensados com o aumento da participação no mercado. Os consumidores têm sido amplamente isolados dos custos e, portanto, têm tido pouca necessidade de negociar - e as seguradoras não têm feito isso por eles -, de modo que a redução dos custos raramente gera um influxo de novos pacientes. Os provedores também não ganharam participação de mercado demonstrando melhor qualidade. A maioria das métricas de qualidade disponíveis publicamente são medidas de processo (como taxas de mamografia e exames de câncer do colo do útero) que variam pouco entre os provedores. Os pacientes têm se interessado apenas levemente por esses dados - eles presumem que os provedores estão seguindo as diretrizes - e não estão dispostos a trocar de provedor com base neles. Dados inadequados sobre valor. Bons dados sobre resultados e custos são essenciais para projetar e otimizar o atendimento baseado em valor; infelizmente, há muito poucos dados disponíveis sobre isso. Na medida em que os provedores coletaram dados sobre resultados, suas metodologias de coleta e análise raramente foram padronizadas, de modo que os conjuntos de dados são difíceis de usar para comparação, concorrência ou aprendizado. Os dados sobre custos, no nível de pacientes ou procedimentos individuais, têm sido rudimentares, na melhor das hipóteses, resultado de um ambiente de negócios com subsídios cruzados desenfreados. Pacientes lucrativos com seguro comercial, por exemplo, subsidiam pacientes do Medicare e do Medicaid que pagam menos. Serviços lucrativos (como radiologia) subsidiam serviços não lucrativos (como atendimento de saúde mental). Muitos provedores acham que usar a receita de serviços e contratos lucrativos para cobrir perdas em outras áreas é mais simples do que fazer o trabalho árduo de medir os custos dos serviços e dos pacientes e identificar maneiras de reduzi-los sem comprometer a qualidade. Na ausência de dados significativos sobre resultados e custos, o trabalho focado em valor geralmente não é detectado e, portanto, não é recompensado. Conhecimento inadequado. Por fim, o setor de saúde tem sofrido com um simples problema de know-how. Na ausência de incentivos financeiros para buscar valor e sem bons dados para orientar a liderança, as habilidades gerenciais necessárias para transformar a prestação de cuidados não se desenvolveram. Os líderes do setor de saúde não aprenderam a chegar rapidamente a um consenso, a superar a resistência cultural à mudança ou a nutrir equipes de alto desempenho. Eles não dominaram os princípios da gestão enxuta ou das culturas de alta confiabilidade. E não adquiriram experiência em fazer escolhas estratégicas difíceis, baseadas em dados, diante de forte resistência, como, por exemplo, quando e onde cortar serviços para aumentar a eficiência. Barreiras em queda Essas barreiras entrelaçadas bloquearam a concorrência no setor de saúde por décadas, mas estamos em um ponto de inflexão crítico. Uma combinação de tendências de mercado, avanços na tecnologia da informação e uma movimentação na liderança do setor de saúde está mudando o ambiente. Aumento dos incentivos baseados em reembolso. Em janeiro de 2015, Sylvia Mathews Burwell, secretária do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, anunciou planos para transferir 30% dos pagamentos de taxas por serviço do Medicare - US$ 362 bilhões em 2014 - para modelos alternativos que recompensam explicitamente o valor. Essa mudança está programada para entrar em vigor até o final de 2016; o número aumentará para 50% até o final de 2018. De acordo com os novos contratos, os provedores que apresentarem bom desempenho em termos de qualidade e custo terão seus reembolsos aumentados; os que apresentarem desempenho inferior terão seus reembolsos reduzidos. Logo após o anúncio de Burwell, a Cigna declarou que estava se comprometendo com as mesmas metas, e outros pagadores estão seguindo o exemplo. Mesmo que as seguradoras não atinjam essas metas, a mensagem é clara: elas se tornaram cada vez mais hostis aos aumentos de pagamento de taxas por serviço. Conversamos com os líderes de um grande sistema hospitalar sobre uma recente negociação de contrato com uma seguradora comercial. O sistema buscava um aumento de 8% e ficou surpreso com a contraproposta da seguradora: uma redução de 20%. Após ameaças públicas de ambos os lados, as partes concordaram com um contrato que não dava ao provedor nenhum aumento no primeiro ano e pequenas reduções nos dois anos seguintes. Os líderes desse provedor e a maioria dos outros com quem conversamos concordam: Os provedores não podem mais negociar e obter subsídios cruzados para superar seus desafios financeiros. Como os custos com pessoal, equipamentos e medicamentos aumentam mais rapidamente do que as receitas e como o caminho para aumentar as receitas depende cada vez mais de um melhor desempenho, a necessidade de novos modelos de negócios orientados para o valor tornou-se premente. Incentivos crescentes de participação no mercado. Até recentemente, os consumidores tinham poucos motivos para buscar valor no setor de saúde. Mas, à medida que a carga de custos aumenta, seu comportamento está mudando. Eles estão cada vez mais se inscrevendo em redes restritas de custo mais baixo que limitam o acesso a provedores mais caros e escolhendo produtos de seguro dedutíveis ou escalonados que exigem que eles paguem mais do bolso por cuidados de custo superior. As conversas nas mesas da cozinha são tão importantes para os provedores quanto as conversas na mesa de negociações. Além disso, o fluxo mais rápido de informações está permitindo que as seguradoras direcionem os pacientes para opções semelhantes, porém mais baratas, com mais frequência e eficiência. Por exemplo, um paciente com uma operação eletiva agendada pode receber um telefonema da seguradora informando que pagará muito menos do seu bolso se fizer a mesma operação com o mesmo cirurgião em um ambulatório em vez de no hospital onde foi agendada. Diante de opções como essa, os pacientes tendem a ligar para o cirurgião - que pode ser indiferente ao local onde a operação será realizada - e o local é trocado. Assim, mesmo que os provedores consigam renovar seus contratos com as seguradoras nos mesmos níveis de pagamento, eles ainda podem perder participação de mercado porque sua base de clientes está desertando para alternativas de custo mais baixo. As conversas nas mesas de cozinha dos pacientes estão se tornando tão importantes para os provedores quanto as discussões sobre seus próprios contratos nas mesas de negociação - talvez até mais. Enquanto isso, um número cada vez maior de grandes empregadores e algumas seguradoras estão implementando programas de pagamento agrupado que incentivam os pacientes a obter tratamento contra o câncer ou grandes operações em centros médicos com excelente reputação de valor. Esses empregadores e seguradoras estão descobrindo quais tipos de pacientes viajarão e até onde, e adaptando seus programas de acordo com isso. A dor da perda de participação no mercado ainda é mínima na maioria das organizações, mas o medo da deserção dos pacientes é real e crescente. Melhoria dos dados. Dois desenvolvimentos estão desmantelando a barreira dos dados: (1) o surgimento de padrões e incentivos consistentes para medir os resultados e (2) a adoção generalizada de tecnologias que permitem o compartilhamento de dados. O National Quality Forum fornece um padrão ouro para medidas de qualidade, e o International Consortium for Health Outcomes Measurement está definindo conjuntos mínimos de medidas de resultados para uso na avaliação de cuidados para condições comuns. Além disso, os programas de pagamento agrupado do Medicare incluem cada vez mais incentivos monetários para a divulgação pública dos resultados. Dado o padrão anterior do Medicare com os dados de experiência do paciente (o relato foi voluntário no início e depois obrigatório), esperamos uma trajetória semelhante com a divulgação dos dados de resultados. Os dados de resultados também estão se tornando mais fáceis de coletar e comparar, em parte porque os prontuários médicos eletrônicos (EMRs) agora estão na mesa de quase todos os médicos. Os médicos têm queixas legítimas sobre os EMRs, mas sua interoperabilidade cada vez melhor entre os sistemas de fornecimento tem implicações importantes para a concorrência. Quando os médicos podem ver prontamente as anotações e os resultados laboratoriais dos pacientes que recebem atendimento em outras organizações, eles podem fazer determinações informadas sobre quais delas oferecem o maior valor - e favorecer esses provedores encaminhando os pacientes para eles. Considere a Atrius Health, uma organização na área de Boston com quase 750 médicos e 16 hospitais afiliados. A Atrius tem acesso funcional aos EMRs de todos esses médicos e provedores, de modo que seus médicos podem coordenar o atendimento de forma eficaz com eles. Todos esses hospitais podem competir - e o fazem - pelos negócios da Atrius. Expansão do know-how. À medida que a velha guarda que há muito tempo domina a liderança da medicina sai de cena, a barreira do know-how está caindo. No passado, os líderes das organizações de saúde eram médicos que valorizavam a autonomia acima de tudo. Os líderes de hoje são médicos mais jovens que valorizam o trabalho em equipe em detrimento da autonomia, reconhecem que as habilidades gerenciais são essenciais e buscam ativamente oportunidades para adquiri-las. Esses líderes emergentes estão se formando em administração e estratégia em escolas de administração e participando de programas de treinamento para executivos da área de saúde. A venerável bolsa de estudos de dois anos nos Institutos Nacionais de Saúde, que costumava lançar os médicos em cargos de liderança, foi substituída por períodos em empresas de consultoria ou cargos de gerência em outras áreas da saúde ou dos negócios. Observe os altos escalões das organizações de saúde e o senhor verá médicos de 70 anos de idade sendo substituídos por MD/MBAs na faixa dos 40 anos. Hoje em dia, os líderes não são escolhidos por sua habilidade em defender o status quo e enfrentar inimigos externos. Eles são selecionados por sua capacidade de liderar a melhoria do desempenho - dando às organizações a capacidade de competir e vencer. Catalisando a concorrência À medida que as barreiras à concorrência se desfazem, o setor de saúde precisa agir para criar mudanças positivas. Há cinco maneiras de acelerar o progresso. Colocar os pacientes em primeiro lugar. Um princípio central da maioria das empresas é que os clientes vêm em primeiro lugar. No entanto, para muitos provedores, manter a paz com as partes interessadas internas (especialmente os médicos) geralmente tem prioridade. Mas é somente quando as organizações priorizam o bem-estar do paciente que elas podem melhorar e competir em termos de valor. Considere a iniciativa lançada pela Cleveland Clinic em 2011 para oferecer consultas no mesmo dia aos pacientes. Naquela época, era comum que os pacientes que precisavam de atendimento especializado esperassem semanas ou até meses pelas consultas, muitas vezes sofrendo ansiedade durante os atrasos e, ocasionalmente, sofrendo complicações que poderiam ter sido evitadas com um atendimento mais oportuno. Os provedores tinham pouco incentivo para resolver o problema; na verdade, nos centros médicos acadêmicos, alguns médicos se orgulhavam do tamanho de suas listas de espera. Quando a Cleveland Clinic começou a perguntar aos pacientes que ligavam para marcar consultas se gostariam de ser atendidos naquele dia, outros centros de atendimento rapidamente seguiram o exemplo. Embora as esperas ainda sejam muito comuns, uma busca na Web por "consultas no mesmo dia" em centros médicos acadêmicos agora oferece milhares de resultados. Esse simples desenvolvimento ressalta o poder de uma abordagem que coloca o paciente em primeiro lugar para catalisar a concorrência. Leitura adicional O caso dos pagamentos agrupados no setor de saúde Webinar Robert S. Kaplan Michael E. Porter Se o senhor quiser saber como os cuidados com a saúde serão pagos no futuro e o impacto que isso terá no sistema de fornecimento, junte-se à HBR e a Porter e Kaplan em 28 de junho. Salvar Compartilhe Com certeza, reorganizar a prestação de cuidados para atender às necessidades dos pacientes não é fácil. Ao contrário das consultas no mesmo dia, que são bastante simples de implementar, outras mudanças podem gerar muita disrupção. Por exemplo, a primeira etapa de qualquer estratégia centrada no cliente é a segmentação. Mas segmentar os pacientes em grupos com necessidades semelhantes e montar equipes multidisciplinares para atender a esses grupos desafia a estrutura organizacional arraigada da medicina e o fluxo de dinheiro dentro dela. Por isso, muitas vezes o senhor encontra resistência, principalmente da velha guarda. Mas até mesmo a velha guarda sabe que as equipes são melhores do que os indivíduos na prestação de cuidados coordenados, integrados e eficientes. E, em um mercado orientado por valores, as equipes não são apenas boas de se ter - elas são essenciais para a competitividade. Crie opções. Para que as mudanças ocorram no setor de saúde, os tomadores de decisão em todos os níveis precisam de opções reais: consumidores ao escolherem produtos de seguro saúde, pacientes ao escolherem médicos e médicos ao selecionarem as instalações onde seus pacientes recebem atendimento. Quando existem opções, surgem vencedores e perdedores claros, criando uma pressão implacável sobre todos os provedores para que melhorem. Discursos empolgantes de executivos e formuladores de políticas podem gerar algum entusiasmo pela mudança, mas o medo de perder participação de mercado para um concorrente é especialmente eficaz para mobilizar as organizações. As organizações que têm fome ou medo - sejam elas novas entrantes ou participantes estabelecidos - geralmente são as mais inovadoras, gerando novas opções e estimulando a concorrência. Veja o caso da Advocate Health Care, um sistema de provedores com sede em Chicago, formado em 1995 em um mercado dominado por famosos centros médicos acadêmicos, como a Universidade de Chicago e a Northwestern. A Advocate acreditava que a estratégia sustentável no longo prazo era oferecer aos pacientes uma nova opção - um sistema de saúde clinicamente integrado, focado em aumentar a qualidade do atendimento e, ao mesmo tempo, manter o controle dos custos totais. Depois que a Affordable Care Act foi aprovada, a Advocate se comprometeu a reorganizar e otimizar o atendimento ao paciente para ter sucesso com os acordos de "economia compartilhada", que recompensam os provedores por superarem os parâmetros de custo e, ao mesmo tempo, atingirem as metas de qualidade, e os contratos de capitação global, que pagam aos provedores um valor fixo de receita por membro, por mês. Foi uma jogada ousada: Para ter sucesso, a Advocate precisava reduzir o custo total do atendimento e, ao mesmo tempo, melhorar a qualidade e o serviço. Mas os contratos de taxa por serviço, que dominavam o cenário de reembolso na época, na verdade puniam os provedores por reduzir os gastos e não os compensavam por atividades que aumentavam a eficiência. A aposta da Advocate compensou. A TI está prosperando com a capitação global, que responde por quase 40% de suas receitas atualmente (em comparação com 11% em 2011), e gera outros 30% a 35% das receitas com acordos de economia compartilhada. A Advocate reduziu o crescimento dos gastos para abaixo das médias locais e fez parcerias com seguradoras para repassar a economia aos consumidores por meio de produtos de rede estreita e mais acessíveis. Atualmente, a Advocate é o maior sistema de saúde de Illinois e tem a maior rede de médicos do estado. O crescimento por meio de aquisições e afiliações tem desempenhado um papel de apoio na estratégia da Advocate, mas seu sucesso não deriva de seu tamanho, mas de seu compromisso em oferecer aos pacientes novas opções inovadoras. O medo de perder participação no mercado é especialmente eficaz para mobilizar os provedores. Para desafiar seriamente os líderes de mercado, o setor de saúde precisa do tipo de fome demonstrado pela Advocate - e por um executivo sênior com quem conversamos no provedor número dois de outra região. "Vemos [o líder de mercado] como nosso concorrente, mas eles não nos veem como concorrentes", disse ela. "É perfeito. Estamos comendo o almoço deles, e eles estão apenas acordando para isso." Esse provedor lançou uma ampla gama de iniciativas centradas no paciente e melhorias organizacionais, algumas das quais mereceram a forma mais sincera de elogio de seu rival - a imitação. Pare de recompensar o volume. Os pagamentos baseados em valor podem estar aumentando, mas a grande maioria do dinheiro na área de saúde ainda é movimentada pelo sistema de taxa por serviço, que incentiva a ineficiência e a utilização excessiva. Simplesmente colocar incentivos modestos para oferecer serviços que possam reduzir os custos - coordenação de cuidados, por exemplo - em cima de um chassi de taxa por serviço resulta apenas em mais volume, mesmo que seja melhor coordenado. De fato, não há evidências de que os custos gerais de saúde diminuam quando a principal intervenção é a adição de serviços, por mais bem intencionada que seja. Portanto, não espere que os médicos economizem com a compensação por desenvolverem planos de cuidados para o fim da vida dos pacientes, por exemplo. O que leva à economia de custos é a reorganização do atendimento em torno da prestação de serviços de saúde e não de assistência médica. Um passo na direção certa é pagar aos provedores um valor fixo para tratar a condição de um paciente durante todo o episódio de atendimento ou um período de tempo definido. Os pagamentos agrupados são um excelente exemplo. Como Michael Porter e Robert Kaplan detalham em seu artigo da HBR de julho-agosto de 2016, "How to Pay for Health Care" (Como pagar pela assistência médica), os pacotes não são uma ideia nova, e sua capacidade de impulsionar a melhoria do valor em áreas específicas como o transplante está bem estabelecida. No entanto, para que os pacotes e outros modelos que não sejam de taxa por serviço passem da teoria à prática em larga escala, os incentivos devem ser convincentes e inescapáveis. Padronizar métodos para pagar por valor. Os pagadores públicos e privados devem fazer mais do que empurrar o risco financeiro para os provedores. Eles precisam concordar com as regras do jogo. Isso significa identificar segmentos de pacientes com necessidades semelhantes - geralmente grupos com a mesma condição (como insuficiência cardíaca ou câncer de próstata) - e chegar a um acordo sobre as medidas de resultados que serão usadas para avaliar a qualidade do atendimento para essas condições. Os pagadores devem propor métodos comuns para coletar e analisar dados, usando a contribuição de provedores, agências governamentais e especialistas em TI da área de saúde. E devem chegar a um acordo sobre uma estrutura de pagamento comum para episódios de atendimento, para que os provedores possam se concentrar em melhorar a prestação de atendimento em vez de navegar pelo labirinto do reembolso. As seguradoras, por sua vez, podem usar os dados padronizados para identificar e recompensar os provedores de maior valor. Embora os pacientes não possam ser perfeitamente divididos em categorias totalmente inclusivas e mutuamente exclusivas, algum movimento nessa direção é certamente melhor do que nenhum. Trabalhando com os provedores, os pagadores podem mudar o jogo no setor de saúde definindo algumas regras. Tornar os resultados transparentes. Mesmo quando os prestadores de serviços de saúde coletam dados sobre os resultados, e mesmo quando os dados são padronizados, os prestadores geralmente resistem a compartilhar os resultados publicamente. Mas a verdadeira concorrência só surgirá se os dados de resultados forem disponibilizados aos tomadores de decisão, sejam eles pacientes, pagadores ou outros provedores. A transparência dos dados já levou à melhoria dos resultados clínicos em transplantes, cirurgia cardíaca, fertilização in vitro e experiência do paciente. No início, os consumidores podem dar pouca atenção aos dados, mas os provedores continuarão competindo para obter as notas mais altas, e os pagadores e os médicos de referência acabarão transferindo o volume para aqueles que o fizerem. Essa transparência incomoda muitos provedores, que se preocupam com o fato de que fatores fora de seu controle afetarão negativamente seus resultados e que os dados relatados serão mal interpretados. Por exemplo, as instituições da "rede de segurança" que atendem a populações mais pobres e os hospitais-escola que atraem os pacientes mais doentes podem ter uma aparência pior do que aquelas com populações de pacientes mais saudáveis. Embora as metodologias de ajuste de risco possam atenuar os efeitos das diferenças entre as populações de pacientes, a transparência às vezes levará a classificações de provedores que não são justas. No entanto, a transparência pode ser mais eficaz do que os incentivos financeiros para promover a melhoria da qualidade - e geralmente é mais barata. Funções das partes interessadas Com o surgimento do mercado competitivo, ninguém quer ser o último a adotar as rápidas mudanças que estão ocorrendo. Aqui estão algumas das maneiras pelas quais as principais partes interessadas - governos, provedores, pagadores, empregadores e consumidores - poderiam estar (e, em muitos casos, estão) respondendo ao novo cenário. O governo como regulador. Os governos e suas inúmeras agências desempenham funções regulatórias importantes, que vão desde o estabelecimento e a aplicação de requisitos de solvência de seguradoras até a especificação de quais instalações de saúde precisam de geradores de eletricidade de reserva. Mas o governo também tem um papel vital a desempenhar na proteção e promoção da concorrência. Em particular, a Comissão Federal de Comércio, a divisão antitruste do Departamento de Justiça e os procuradores-gerais dos estados têm o mandato de aplicar a lei da concorrência. Entretanto, o volume de fusões no setor de saúde e o ritmo das mudanças nas práticas comerciais excedem os recursos disponíveis para investigá-las. Aumentar o financiamento para essas agências é um investimento inteligente de longo prazo na produtividade do setor de saúde. Práticas anticoncorrenciais arraigadas - como os acordos de "território exclusivo" da Blue Cross Blue Shield, que impedem que as afiliadas concorram entre si na maioria das regiões geográficas - são difíceis de contestar e desfazer. Dissolver fusões que se provam anticompetitivas também é caro e extremamente difícil. É muito mais eficaz se antecipar ao jogo. Os órgãos governamentais também podem promover a concorrência monitorando e informando sobre as mudanças - especialmente as possíveis fusões - nos mercados locais de saúde. Isso exigirá novos recursos, mas o ditado comercial sobre gastar dinheiro para ganhar dinheiro (ou, nesse caso, para economizar) se aplica. Leitura adicional A estratégia que consertará o sistema de saúde Artigo da Strategy Magazine Michael E. Porter Thomas H. Lee, MD Os provedores devem liderar o caminho para fazer do valor a meta principal Salvar Compartilhe Um órgão que desempenha esse papel é a Massachusetts Health Policy Commission (HPC), criada e financiada pela legislação estadual promulgada em 2012. A HPC exige que todos os provedores divulguem seus planos de fusão e aquisição e realiza análises de transações de grande porte. As entidades que se fundem podem ser solicitadas a descrever como seus negócios beneficiarão os consumidores e, após o fato, a relatar publicamente seu progresso em direção às metas. O HPC também estabeleceu uma meta de 3,6% para a taxa de crescimento anual dos gastos totais com saúde no período de 2013 a 2017 - um número que corresponde ao crescimento projetado do PIB estadual de 2013 a 2015. Os provedores reclamaram que essa meta era arbitrária, mas ela teve o efeito desejado: nas negociações de contrato com as seguradoras, os provedores mudaram suas exigências de aumento de reembolso para baixo para refletir a meta. Por fim, os órgãos reguladores devem procurar reduzir as barreiras para a entrada de novos participantes nos mercados de pagadores e provedores. As legislaturas estaduais podem revogar (ou não promulgar) leis que protegem os operadores históricos em vez dos consumidores. Essas leis são comuns: o Texas, por exemplo, exige que os pacientes consultem um médico pessoalmente para que possam fazer uma consulta de telessaúde, mesmo quando não há justificativas legítimas de saúde ou segurança para essa exigência. Alguns estados criaram obstáculos semelhantes para clínicas de saúde de varejo que, de outra forma, poderiam atender os pacientes com segurança e eficácia. Essas barreiras à concorrência refletem a tendência das sociedades médicas estaduais de resistir aos desafios dos modelos tradicionais de prestação de serviços de saúde e demonstram a necessidade de o governo aumentar os esforços para promover inovações na prestação de serviços, principalmente em regiões onde a concorrência entre os prestadores tradicionais é fraca. O governo como pagador. O Medicare e o Medicaid surgiram como potentes líderes de mudança - desenvolvendo mecanismos de pagamento inovadores, estabelecendo metas ambiciosas e usando sua escala para movimentar o mercado. Considere o programa Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR) do Medicare, segundo o qual os hospitais de 67 regiões recebem um valor fixo para todo o episódio de atendimento que envolve substituições totais de quadril e joelho, em vez de pagamentos individuais para serviços distintos (radiologia, anestesia, cirurgia e assim por diante). A principal diferença entre o CJR e as iniciativas anteriores de pagamento agrupado do Medicare é que os programas anteriores eram voluntários; o CJR é obrigatório. Em vez de se reunirem para discutir se querem participar da CJR, os líderes hospitalares agora se reúnem para discutir como fazer isso. Os hospitais que se organizam para melhorar a qualidade e a eficiência podem esperar compartilhar as economias; os que não o fazem devem estar preparados para perder dinheiro. Em julho, os Centers for Medicare & Medicaid Services anunciaram planos de implementar a abordagem para infarto agudo do miocárdio, cirurgia de revascularização do miocárdio e cirurgia de fratura de fêmur. Esses programas estão programados para serem lançados em julho de 2017. O Medicaid também está se tornando um agente de mudança em cada estado. No Arkansas, Tennessee e Ohio, os programas Medicaid implementaram recentemente programas obrigatórios de pagamento agrupado que cobrem mais de uma dúzia de condições, incluindo asma, gravidez, transtorno de déficit de atenção e insuficiência cardíaca congestiva. As regulamentações no Arizona, na Pensilvânia e na Carolina do Sul exigem que as seguradoras comerciais que cobrem os inscritos no Medicaid gerem de 20% a 30% de suas receitas com métodos de pagamento baseados em valor nos próximos três anos. O estado de Nova York declarou que 80% a 90% dos pagamentos do Medicaid devem ser feitos por meio de modelos baseados em valor até 2020. O incentivo para que os provedores cumpram essas exigências é convincente. Em muitos estados, a parcela da população coberta pelo Medicaid está agora chegando a 25%. Se esses pacientes forem para outro lugar, muitos provedores não terão a massa crítica de que precisam para se manter. Há uma década, a ideia de os provedores buscarem ativamente os pacientes do Medicaid teria desafiado a credulidade; o fato de que agora eles estão competindo ferozmente para manter essa participação no mercado é um sinal da magnitude da mudança em andamento. Prestadores de serviços. Os prestadores de serviços de saúde devem ser os protagonistas dessa história que está se desenrolando. Os Conselhos administrativos precisam fazer perguntas que estão no centro da estratégia: "Qual é o nosso objetivo? Como vamos nos diferenciar?" Os provedores instintivamente evitam novos modelos de pagamento, mas precisam reconhecer o que está escrito na parede e adotar modelos que recompensem o valor, apesar de seus riscos e imperfeições. Eles devem trabalhar com outros provedores, bem como com as seguradoras, para desenvolver novos esquemas de prestação de cuidados, como pacotes, e se envolver no trabalho aberto de aprimorá-los. Quando os rivais de um provedor estão paralisados, há uma oportunidade competitiva tanto para redesenhar a prestação de cuidados de modo a melhorar o valor quanto para reformular os modelos de pagamento que o recompensam. O surgimento da Força-Tarefa de Transformação da Assistência Médica, um consórcio de pacientes, pagadores, provedores e compradores comprometidos com a melhoria da assistência médica, é uma evidência convincente de que o cenário está mudando. A força-tarefa inclui 26 organizações de provedores que se comprometeram a gerar mais de 75% de suas receitas por meio de acordos de pagamento que os responsabilizem pelo custo e pela qualidade até 2020. Os provedores também declararam seu apoio à comunicação voluntária dos resultados de pacientes submetidos a cirurgias como parte do programa de pacotes CJR do Medicare. Esses não são pequenos provedores sob o feitiço de líderes carismáticos. Eles incluem enormes sistemas de fornecimento, como Trinity Health, Advocate Health Care, Ascension, Dignity Health, Partners HealthCare e Providence Health & Services. Eles também não estão apenas falando da boca para fora sobre a necessidade de mudança: Os provedores e pagadores da força-tarefa informaram que 41% de seus negócios estavam em novos modelos de pagamento baseados em valor no final de 2015, um aumento em relação aos 30% registrados no final de 2014. Um caminho que os provedores não devem seguir é a consolidação que não leva diretamente ao aumento do valor para os pacientes. Alguns provedores argumentam que o Affordable Care Act incentiva as fusões como um meio de criar organizações maiores que sejam mais resistentes diante de riscos financeiros. Entretanto, o objetivo real da reforma do sistema de saúde é incentivar alianças que sejam melhores, não apenas maiores. Houve uma boa quantidade de consolidação horizontal (entre hospitais concorrentes, por exemplo), mas esses acordos geralmente mudam pouco a forma como o atendimento é prestado. Em contrapartida, a integração vertical (por exemplo, entre hospitais e instalações não agudas) pode ter maior potencial para melhorar a qualidade e a eficiência e, em muitos casos, pode ser alcançada por meio de joint ventures em vez de fusões. Com muita frequência, os provedores procuram crescer buscando alvos com valores semelhantes e pegadas geográficas complementares. Em vez disso, os provedores que buscam crescimento devem primeiro considerar como podem atender melhor os pacientes e só então perguntar se uma aquisição é a melhor maneira de fazer isso. Se os gerentes não conseguirem explicar como uma aquisição melhorará o valor do atendimento, os conselhos de administração devem questionar se devem ou não buscá-la. Seguradoras comerciais. Historicamente, as seguradoras privadas têm lutado com os provedores para garantir o menor reembolso para cada serviço. Uma maneira melhor para as seguradoras manterem os preços baixos é promover e recompensar a concorrência entre os prestadores de serviços em termos de valor. Em primeiro lugar, as seguradoras comerciais devem se alinhar com os Centers for Medicare & Medicaid Services para tornar o pagamento baseado em valor a norma e adotar uma estrutura semelhante para pagamentos agrupados. A experiência inicial com pacotes sugere que os provedores têm maior probabilidade de sucesso quando reorganizam a prestação de cuidados para todos os pacientes, não apenas para os de um único pagador, e quando implementam pacotes para várias condições, não apenas para uma. Por esse motivo, as seguradoras comerciais devem trabalhar juntas para criar definições e medidas de resultados comuns para os pacotes e outros modelos de pagamento baseados em valor. Ao mesmo tempo, as seguradoras devem competir vigorosamente entre si pela participação no mercado com base em novas ofertas criativas de produtos. Assim como os provedores, elas devem se engajar em uma maior segmentação de mercado (por exemplo, criando planos de seguro projetados para famílias com crianças pequenas). Simplesmente crescer não é uma estratégia. O setor de seguros já está altamente consolidado; enquanto isso, o ritmo de criação de novos produtos e os níveis de satisfação do cliente são, no mínimo, decepcionantes. As seguradoras comerciais devem continuar a resistir aos aumentos de pagamento de taxas por serviço. Isso manterá os custos sob controle e obrigará os provedores a se concentrarem no valor e não no volume. As seguradoras também devem combater a consolidação de provedores criando programas que efetivamente expandam o mercado, como oferecer aos pacientes incentivos para viajar para outras regiões a fim de obter atendimento de qualidade a um custo menor e negociar preços com base em referências regionais ou nacionais. Pacientes e empregadores. Os consumidores podem dinamizar o mercado ao criar consequências reais para os vencedores e perdedores. Se os pacientes optarem por receber atendimento de prestadores de serviços de alto valor, o que pode significar viajar para mais longe, os prestadores de serviços concentrarão sua energia na melhoria da prestação de atendimento. Os pacientes não devem mais se contentar com um atendimento que não seja coordenado, compassivo, seguro e tecnicamente excelente. Quando o atendimento for insuficiente, eles devem se manifestar - ou ir embora. Os consumidores também devem exigir de seus empregadores um conjunto mais amplo de opções de seguro - talvez por meio de bolsas de seguros privados - para que possam votar com seus próprios pés e mudar para produtos que melhor atendam às suas necessidades. Só então os pagadores acharão lucrativo introduzir planos fáceis de navegar que recompensem os fornecedores de baixo custo e alta qualidade. Os consumidores de planos de saúde devem criar consequências reais para os vencedores e perdedores. Os empregadores também exercem uma influência considerável. Grandes corporações, como o Walmart, já estão colaborando com provedores e seguradoras para criar programas que incentivem os funcionários a procurar atendimento de alto valor. Outras entidades que trabalham em nome dos funcionários estão se mostrando igualmente catalisadoras. O Sistema de Aposentadoria dos Funcionários Públicos da Califórnia (CalPERS), que oferece cobertura de seguro saúde para 1,3 milhão de pessoas, é um exemplo disso. O CalPERS estava observando uma grande variação nos preços de muitos procedimentos realizados por seus membros, dependendo de onde eles recebiam o atendimento. Por exemplo, a TI estava pagando de US$ 12.000 a US$ 75.000 por uma cirurgia de substituição da articulação, embora não houvesse uma diferença clara na qualidade dos serviços. Para resolver o problema, o CalPERS introduziu um "preço de referência" de US$ 30.000 - o máximo que pagaria - e montou uma lista de prestadores de serviços de alta qualidade dispostos a aceitá-lo. Os pacientes que optaram por recorrer a prestadores mais caros tiveram de pagar a diferença do próprio bolso. Os pacientes reagiram mudando seus negócios para prestadores de serviços de custo mais baixo. Diante da ameaça de perder participação no mercado, a maioria dos provedores reduziu seus preços. De 2011 a 2015, o número de hospitais da Califórnia que cobram menos de US$ 30.000 por substituição de articulações aumentou quase 60%, de 46 para 72. Esse tipo de mudança nunca poderia ter sido alcançado na mesa de negociação; foi necessário o medo de perder negócios para concentrar a atenção dos fornecedores. Uma vez que ficou claro que alguns hospitais bem conceituados da Califórnia poderiam atender ao preço da CalPERS, não demorou muito para que outros o seguissem. CONCLUSÃO Não subestimamos a turbulência que o setor de saúde enfrentará nos próximos anos. Sabemos que cada cenário de transformação do setor trará consequências desagradáveis ou não intencionais para algumas partes interessadas. Mas as consequências de não competir em termos de valor serão piores: atendimento caótico, caro e de qualidade desigual, com um ônus crescente para os indivíduos e a economia. A verdadeira concorrência deve ser o caminho a seguir. As organizações de saúde que tentam desviar a concorrência estão do lado errado da história e do lado errado da estratégia.

O setor de saúde precisa de concorrência real

Resumo.

Partner Center