La sanidad necesita una competencia real

La idea en pocas palabras El problema El sistema sanitario estadounidense es ineficaz, poco fiable y aplastantemente caro. En otros sectores, la competencia mejora la calidad y la eficiencia, estimula la innovación y reduce los costes. Sin embargo, las organizaciones sanitarias se están consolidando activamente para obstaculizar la competencia. La solución Los pagadores y proveedores de servicios sanitarios deben dejar de luchar contra la aparición de un mercado sanitario competitivo y convertir la competencia en valor en el centro de su estrategia. El camino a seguir Todos los stakeholder del sector sanitario pueden catalizar el cambio de cinco maneras: Poner a los pacientes en el centro de la atención, crear opciones, dejar de recompensar el volumen, estandarizar los métodos de pago basados en el valor y hacer transparentes los datos sobre los resultados. Estas son las buenas noticias: Gracias a la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible, u Obamacare, más estadounidenses tienen acceso a la atención sanitaria que nunca. ¿La mala noticia? La atención en sí no ha mejorado mucho. A pesar del duro trabajo de unos proveedores entregados, nuestro sistema sanitario sigue siendo caótico, poco fiable, ineficaz y aplastantemente caro. No faltan propuestas de solución, muchas de las cuales han aparecido en estas páginas. Pero en el centro de las mejores de ellas está la idea de que la sanidad necesita más competencia. En otros sectores de la economía, la competencia mejora la calidad y la eficacia, estimula la innovación y reduce los costes. La sanidad no debería ser una excepción. Los ejecutivos del sector pueden pensar que ya tienen competencia más que suficiente. Se pasan el día luchando para evitar que los pacientes se vean atraídos por competidores, nuevos operadores y fuentes alternativas de atención. Su coste de prestación de asistencia sigue subiendo mientras las aseguradoras, que negocian duramente, mantienen la línea de los reembolsos o incluso los reducen. Para agravar el problema, los servicios que representan la mayor parte de los beneficios de los proveedores, como la radiología y la cirugía ambulatoria, son los más vulnerables a la caza furtiva. Es difícil dormir por la noche cuando cada una de las cinco fuerzas de Michael Porter se despliega contra uno. Muchas organizaciones sanitarias han intentado frenar la competencia consolidándose, comprando cuotas de mercado y aumentando su poder de negociación con las aseguradoras y los proveedores. De 2005 a 2015, el número de fusiones hospitalarias anuales en EE.UU. se duplicó. (véase la exposición "Aumentan las fusiones de hospitales") Los líderes de las fusiones sanitarias propuestas suelen pregonar su potencial para aumentar el valor. Pero cuando se les pide que nombren una fusión que haya mejorado los resultados o bajado los precios, generalmente se callan. No debería sorprendernos. Años de investigación llevada a cabo por uno de nosotros (Dafny) y por otros demuestran que la consolidación de proveedores suele elevar los precios, sin un impacto mensurable en la calidad. De hecho, fusionarse con un competidor que tiene los mismos problemas fundamentales que usted suele aumentar la magnitud de los problemas sin crear soluciones. Las agencias antimonopolio estatales y federales han anulado con éxito algunas fusiones que parecían que iban a reducir la competencia, pero el gobierno no puede impugnar todos los casos. Es un juego interminable de Whac-A-Mole, y los proveedores siguen apostando a que estarán entre los "topos" que ganen. A pesar de su atractivo a corto plazo, la consolidación con el propósito de aumentar la influencia negociadora disminuirá el potencial del sector sanitario para crear valor y prosperar a largo plazo. Hoy en día está surgiendo un nuevo mercado competitivo en la atención sanitaria, y las organizaciones deben decidir si seguir desviando la competencia o hacer que competir en valor sea un elemento central de su estrategia. En este artículo describimos los cambios fundamentales que se están produciendo y esbozamos los papeles que todos los stakeholder clave -reguladores, proveedores, aseguradoras, empleadores y los propios pacientes- deben desempeñar para transformar la atención sanitaria. Obstáculos a la competencia Para competir en valor, los proveedores deben satisfacer las necesidades de los pacientes mejor o a menor coste que sus competidores, o ambas cosas. Pero este tipo de competencia ha tardado en llegar, porque cuatro barreras interrelacionadas han bloqueado el camino. Incentivos limitados basados en el reembolso. En su mayor parte, los proveedores no han sido recompensados económicamente por ofrecer valor, ni han sido penalizados de forma significativa por no hacerlo. Muchos hospitales son capaces de alcanzar sus objetivos financieros compitiendo con la fuerza de su marca y sus mensajes de marketing, por ejemplo, afirmando tener la tecnología más avanzada, las mejores instalaciones o las mejores clasificaciones en las revistas. La marca de un proveedor no suele estar relacionada con su rendimiento real en cuanto a resultados, pero puede mejorar la capacidad del proveedor para negociar tasas de reembolso favorables con las aseguradoras. Dado que los ingresos de los proveedores no han dependido del valor de la atención que prestan, han tenido pocos incentivos para competir sobre esa base. Lecturas complementarias Los riesgos de las fusiones de compañías de seguros sanitarios Fusiones y adquisiciones Artículo digital Leemore Dafny Las consolidaciones no siempre cumplen su potencial. Guardar Compartir Incentivos de cuota de mercado limitados. Incluso cuando los proveedores han mejorado el valor, no se les ha recompensado suficientemente con un aumento de la cuota de mercado. Los consumidores han estado en gran medida aislados de los costes y, por tanto, han tenido poca necesidad de buscar gangas -y las aseguradoras no lo han hecho por ellos-, por lo que la reducción de los costes rara vez genera una afluencia de nuevos pacientes. Los proveedores tampoco han ganado cuota de mercado demostrando una mejora de la calidad. La mayoría de las métricas de calidad disponibles públicamente son medidas de procesos (como las tasas de mamografías y de cribado del cáncer de cuello de útero) que varían poco entre los proveedores. Los pacientes sólo se han interesado ligeramente por esos datos -suponen que los proveedores siguen las directrices- y no han estado dispuestos a cambiar de proveedor basándose en ellos. Datos inadecuados sobre el valor. Disponer de buenos datos sobre resultados y costes es esencial para diseñar y optimizar una atención basada en el valor; por desgracia, se dispone de muy pocos. En la medida en que los proveedores han recopilado datos sobre los resultados, sus metodologías de recopilación y análisis rara vez se han estandarizado, por lo que los conjuntos de datos son difíciles de utilizar para la comparación, la competencia o el aprendizaje. Los datos sobre costes, a nivel de pacientes individuales o procedimientos, han sido rudimentarios en el mejor de los casos, resultado de un entorno empresarial con una subvención cruzada rampante. Los pacientes lucrativos con seguro comercial, por ejemplo, subvencionan a los pacientes de Medicare y Medicaid que pagan menos. Los servicios rentables (como la radiología) subvencionan servicios no rentables (como la atención a la salud mental). Muchos proveedores consideran que utilizar los ingresos de los servicios y contratos rentables para cubrir las pérdidas en otros ámbitos es más sencillo que realizar el brutal trabajo de medir los costes a nivel de servicio y de paciente e identificar formas de reducirlos sin comprometer la calidad. A falta de datos significativos sobre los resultados y los costes, el trabajo centrado en el valor ha pasado generalmente desapercibido y, por tanto, sin recompensa. Conocimientos técnicos inadecuados. Por último, la atención sanitaria ha sufrido un simple problema de know-how. En ausencia de incentivos financieros para perseguir el valor y sin buenos datos que guíen el liderazgo, no se han desarrollado las habilidades de gestión necesarias para transformar la prestación de cuidados. Los líderes de la atención sanitaria no han aprendido a lograr el consenso con rapidez, a superar la resistencia cultural al cambio ni a nutrir equipos de alto rendimiento. No han dominado los principios de la gestión ajustada ni las culturas de alta fiabilidad. Y no han adquirido experiencia en la toma de decisiones estratégicas difíciles y basadas en datos frente a una fuerte resistencia, como cuándo y dónde recortar servicios para mejorar la eficiencia. Barreras que caen Estas barreras entrelazadas han bloqueado la competencia en la atención sanitaria durante décadas, pero nos encontramos en un punto de inflexión crítico. Una combinación de tendencias de mercado, avances en la tecnología de la información y una rotación en el liderazgo de la atención sanitaria está cambiando el entorno. Aumento de los incentivos basados en el reembolso. En enero de 2015, Sylvia Mathews Burwell, secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., anunció planes para cambiar el 30% de los pagos de Medicare por servicios -362.000 millones de dólares en 2014- a modelos alternativos que recompensen explícitamente el valor. Está previsto que ese cambio entre en vigor a finales de 2016; la cifra aumentará hasta el 50% a finales de 2018. Con los nuevos contratos, los proveedores que obtengan buenos resultados tanto en calidad como en costes verán aumentar sus reembolsos; los que obtengan peores resultados, los verán disminuir. Poco después del anuncio de Burwell, Cigna declaró que se comprometía a alcanzar los mismos objetivos, y otros pagadores están siguiendo su ejemplo. Aunque las aseguradoras no alcancen estos objetivos, el mensaje es claro: se han vuelto cada vez más hostiles a los aumentos de los pagos por servicio. Hablamos con los responsables de un importante sistema hospitalario sobre una reciente negociación contractual con una aseguradora comercial. El sistema pretendía un aumento del 8% y se quedó atónito ante la contraoferta de la aseguradora: una disminución del 20%. Tras las amenazas públicas de ambas partes, las partes acordaron un contrato que no daba al proveedor ningún aumento en el primer año y pequeños descensos en los dos siguientes. Los dirigentes de ese proveedor y la mayoría de los demás con los que hemos hablado están de acuerdo: Los proveedores ya no pueden negociar y obtener subvenciones cruzadas para salir de sus problemas financieros. A medida que los costes de personal, equipos y medicamentos aumentan más rápidamente que los ingresos y que el camino hacia unos mayores ingresos depende cada vez más de un mejor rendimiento, la necesidad de nuevos modelos empresariales orientados al valor se ha hecho acuciante. Crecientes incentivos para la participación en el mercado. Hasta hace poco, los consumidores tenían pocas razones para buscar valor en la atención sanitaria. Pero a medida que aumenta su carga de costes, su comportamiento está cambiando. Cada vez se inscriben más en redes restringidas de menor coste que limitan el acceso a proveedores más caros y eligen productos de seguros con deducibles elevados o por niveles que les obligan a pagar más de su bolsillo por la atención de mayor coste. Las conversaciones en la mesa de la cocina son tan importantes para los proveedores como las conversaciones en la mesa de negociación. Además, los flujos de información más rápidos están permitiendo a las aseguradoras dirigir a los pacientes hacia opciones similares -pero más baratas- con mayor frecuencia y eficacia. Por ejemplo, una paciente que tiene programada una operación electiva puede recibir una llamada de su aseguradora informándole de que pagará mucho menos de su bolsillo si se somete a la misma operación por el mismo cirujano en un centro ambulatorio en lugar de en el hospital donde se ha programado. Ante opciones como ésta, los pacientes tienden a llamar al cirujano -a quien puede ser indiferente dónde se realice la operación- y se cambia el lugar. Así, incluso si los proveedores consiguen renovar sus contratos con las aseguradoras con los mismos niveles de pago, pueden perder cuota de mercado porque su clientela está desertando hacia alternativas de menor coste. Las conversaciones en la mesa de la cocina de los pacientes se están volviendo tan importantes para los proveedores como sus propias discusiones contractuales en las mesas de negociación, quizá más. Mientras tanto, un número cada vez mayor de grandes empleadores y algunas aseguradoras están aplicando programas de pagos agrupados que incentivan a los pacientes para que reciban atención oncológica u operaciones importantes en centros médicos con una excelente reputación por su relación calidad-precio. Estos empleadores y aseguradoras están averiguando qué tipo de pacientes viajarán y hasta dónde y adaptando sus programas en consecuencia. El dolor por la pérdida de cuota de mercado sigue siendo mínimo en la mayoría de las organizaciones, pero el temor a la deserción de pacientes es real y va en aumento. Mejorar los datos. Dos avances están desmantelando la barrera de los datos: (1) la aparición de normas e incentivos coherentes para medir los resultados y (2) la adopción generalizada de tecnologías que permiten compartir los datos. El Foro Nacional de Calidad proporciona un patrón oro para las medidas de calidad, y el Consorcio Internacional para la Medición de los Resultados Sanitarios está definiendo conjuntos mínimos de medidas de resultados para su uso en la evaluación de la atención a afecciones comunes. Además, los programas de pago agrupado de Medicare incluyen cada vez más incentivos monetarios por informar públicamente de los resultados. Dado el patrón anterior de Medicare con los datos sobre la experiencia del paciente (la notificación fue voluntaria al principio y luego obligatoria), esperamos una trayectoria similar con la divulgación de los datos de resultados. Los datos de resultados también son cada vez más fáciles de recopilar y comparar, en parte porque las historias clínicas electrónicas (HCE) están ahora en la mesa de casi todos los médicos. Los médicos tienen quejas legítimas sobre los historiales médicos electrónicos, pero su interoperabilidad cada vez mejor en todos los sistemas de prestación de servicios tiene importantes implicaciones para la competencia. Cuando los médicos pueden ver fácilmente las notas y los resultados de laboratorio de los pacientes que reciben atención en otras organizaciones, pueden tomar decisiones informadas sobre cuáles son las que proporcionan el mayor valor y favorecer a esos proveedores remitiendo a los pacientes allí. Pensemos en Atrius Health, una organización de la zona de Boston con casi 750 médicos y 16 hospitales afiliados. Atrius tiene acceso funcional a los EMR de todos esos médicos y proveedores, por lo que sus médicos pueden coordinar la atención eficazmente con ellos. Todos esos hospitales pueden competir -y compiten- por el negocio de Atrius. Ampliación de los conocimientos técnicos. A medida que la vieja guardia que ha dominado durante mucho tiempo el liderazgo de la medicina sale del escenario, la barrera del know-how está cayendo. En el pasado, los líderes de las organizaciones sanitarias eran médicos que valoraban la autonomía por encima de todo. Los líderes de hoy son médicos más jóvenes que valoran el trabajo en equipo por encima de la autonomía, reconocen que las habilidades directivas son esenciales y buscan activamente oportunidades para adquirirlas. Estos líderes emergentes cursan estudios de gestión y estrategia en escuelas de negocios y participan en programas de formación para ejecutivos del sector sanitario. La venerable beca de dos años en los Institutos Nacionales de Salud que solía lanzar a los médicos a puestos de liderazgo ha sido sustituida por estancias en empresas de consultoría o puestos directivos en otros sectores de la atención sanitaria o la empresa. Eche un vistazo a los altos cargos de las organizaciones sanitarias y verá cómo médicos de 70 años son sustituidos por MD/MBA de 40 años. Los líderes de hoy no se eligen por su habilidad para defender el statu quo y hacer frente a los enemigos externos. Se les selecciona por su capacidad para liderar la mejora del rendimiento, dando a las organizaciones la capacidad de competir y ganar. Catalizar la competencia A medida que se derrumban las barreras a la competencia, el sector sanitario debe tomar medidas para crear un cambio positivo. Hay cinco formas de acelerar el progreso. Dar prioridad a los pacientes. Un principio central de la mayoría de las empresas es que los clientes son lo primero. Sin embargo, para muchos proveedores, mantener la paz con los stakeholder internos (en particular, los médicos) suele tener prioridad. Pero sólo cuando las organizaciones dan prioridad al bienestar del paciente pueden mejorar y competir en valor. Consideremos la iniciativa lanzada por la Clínica Cleveland en 2011 para ofrecer citas en el mismo día a los pacientes. Por aquel entonces era habitual que los pacientes que necesitaban atención especializada tuvieran que esperar semanas o incluso meses para las citas, a menudo soportando ansiedad durante los retrasos y, en ocasiones, sufriendo complicaciones que podrían haberse evitado con una atención más puntual. Los proveedores tenían pocos incentivos para resolver el problema; de hecho, en los centros médicos académicos, algunos médicos se enorgullecían célebremente de la longitud de sus listas de espera. Cuando la Clínica Cleveland empezó a preguntar a los pacientes que llamaban para pedir cita si querían ser atendidos ese día, otros centros asistenciales siguieron rápidamente su ejemplo. Aunque las esperas siguen siendo demasiado habituales, una búsqueda en Internet de "citas para el mismo día" en centros médicos académicos ofrece ahora miles de resultados. Este sencillo avance subraya el poder de un enfoque centrado en el paciente para catalizar la competencia. Lecturas complementarias Argumentos a favor de los pagos agrupados en la atención sanitaria Seminario web Robert S. Kaplan Michael E. Porter Si quiere saber cómo se pagará la atención sanitaria en el futuro y el impacto que esto tendrá en el sistema de prestación, únase a HBR y a Porter y Kaplan el 28 de junio. Guarde Compartir Sin duda, reorganizar la prestación de cuidados para satisfacer las necesidades de los pacientes no es fácil. A diferencia de las citas para el mismo día, que son bastante sencillas de aplicar, otros cambios pueden ser muy disruptivos. Por ejemplo, el primer paso de cualquier estrategia Centrado en los clientes es la segmentación. Pero segmentar a los pacientes en grupos con necesidades similares y reunir equipos multidisciplinares para atender a esos grupos desafía la arraigada estructura organizativa de la medicina y el flujo de dinero dentro de ella. Por eso suele encontrar resistencia, sobre todo por parte de la vieja guardia. Pero incluso la vieja guardia sabe que los equipos son mejores que los individuos a la hora de proporcionar una atención coordinada, integrada y eficiente. Y en un mercado impulsado por el valor, los equipos no sólo son agradables de tener: son esenciales para la competitividad. Crear opciones. Para que el cambio se afiance en la atención sanitaria, los responsables de la toma de decisiones a todos los niveles necesitan opciones reales: los consumidores cuando eligen productos de seguros sanitarios, los pacientes cuando eligen a los médicos y los médicos cuando seleccionan los centros en los que sus pacientes reciben atención. Cuando existen opciones, surgen ganadores y perdedores claros, lo que crea una presión implacable sobre todos los proveedores para que mejoren. Los discursos enardecedores de ejecutivos y responsables políticos pueden generar cierto entusiasmo por el cambio, pero el miedo a perder cuota de mercado a manos de un competidor es singularmente eficaz para movilizar a las organizaciones. Las organizaciones que tienen hambre o miedo -ya sean nuevos participantes o actores establecidos- suelen ser las más innovadoras, generando nuevas opciones y estimulando la competencia. Tomemos como ejemplo Advocate Health Care, un sistema de proveedores con sede en Chicago creado en 1995 en un mercado dominado por famosos centros médicos académicos como la Universidad de Chicago y Northwestern. Advocate creía que la estrategia sostenible a largo plazo consistía en ofrecer a los pacientes una nueva opción: un sistema sanitario clínicamente integrado centrado en aumentar la calidad de la atención al tiempo que mantenía la línea de los costes totales. Tras la aprobación de la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible, Advocate se comprometió a reorganizar y optimizar la atención a los pacientes para tener éxito en el marco de acuerdos de "ahorro compartido", que recompensan a los proveedores por batir los índices de referencia de costes y cumplir al mismo tiempo los objetivos de calidad, y de contratos de capitación global, que pagan a los proveedores una cantidad fija de ingresos por afiliado y mes. Fue un movimiento audaz: Para tener éxito, Advocate tenía que reducir el coste total de la atención al tiempo que mejoraba la calidad y el servicio. Pero los contratos de pago por servicio, que dominaban el panorama de los reembolsos en aquel momento, en realidad castigan a los proveedores por reducir el gasto y no les compensan por las actividades que mejoran la eficiencia. La apuesta de Advocate ha dado sus frutos. Está prosperando con la capitación global, que representa casi el 40% de sus ingresos en la actualidad (frente al 11% en 2011), y genera otro 30% a 35% de ingresos a partir de acuerdos de ahorro compartido. Advocate ha reducido el crecimiento del gasto por debajo de las medias locales y se ha asociado con aseguradoras para trasladar el ahorro a los consumidores a través de productos más asequibles y de red reducida. En la actualidad, Advocate es el mayor sistema sanitario de Illinois y cuenta con la mayor red de médicos del estado. El crecimiento a través de adquisiciones y afiliaciones ha desempeñado un papel secundario en la estrategia de Advocate, pero su éxito no deriva de su tamaño sino de su compromiso por ofrecer a los pacientes nuevas opciones innovadoras. El miedo a perder cuota de mercado es especialmente eficaz para movilizar a los proveedores. Para desafiar seriamente a los líderes del mercado, la sanidad necesita el tipo de hambre demostrada por Advocate-y por un alto ejecutivo con el que hablamos en el proveedor número dos de otra región. "Nosotros vemos [al líder del mercado] como nuestra competencia, pero ellos no piensan en nosotros como en la suya", nos dijo. "Es perfecto. Nos estamos comiendo su almuerzo y ellos acaban de darse cuenta". Ese proveedor ha puesto en marcha una amplia gama de iniciativas centradas en el paciente y mejoras organizativas, algunas de las cuales le han valido la forma más sincera de adulación por parte de su rival: la imitación. Deje de recompensar el volumen. Puede que los pagos basados en el valor estén aumentando, pero la inmensa mayoría del dinero de la atención sanitaria sigue moviéndose a través del sistema de pago por servicio, que fomenta la ineficacia y la sobreutilización. La mera superposición de modestos incentivos para ofrecer servicios que podrían reducir los costes -coordinación asistencial, por ejemplo- sobre un chasis de pago por servicio sólo da lugar a un mayor volumen, aunque esté mejor coordinado. De hecho, no hay pruebas de que los costes globales de la atención sanitaria bajen cuando la intervención principal consiste en añadir servicios, por muy bienintencionados que sean. Así que no contenga la respiración esperando que se produzcan ahorros por compensar a los médicos por desarrollar planes de cuidados al final de la vida con los pacientes, por ejemplo. Lo que conduce al ahorro de costes es reorganizar la asistencia en torno a la prestación de salud y no a la atención sanitaria. Un paso en la dirección correcta es pagar a los proveedores una suma global por tratar la afección de un paciente durante todo el episodio asistencial o un periodo de tiempo definido. Los pagos agrupados son un buen ejemplo. Como detallan Michael Porter y Robert Kaplan en su artículo de HBR de julio-agosto de 2016, "Cómo pagar la atención sanitaria", los paquetes no son una idea nueva, y su capacidad para impulsar la mejora del valor en áreas específicas como los trasplantes está bien establecida. Pero para que los paquetes y otros modelos sin pago por servicio pasen de la teoría a la práctica a gran escala, los incentivos deben ser convincentes e ineludibles. Estandarizar los métodos para pagar por valor. Tanto los pagadores públicos como los privados deben hacer algo más que trasladar el riesgo financiero a los proveedores. Tienen que ponerse de acuerdo sobre las reglas del juego. Eso significa identificar segmentos de pacientes con necesidades similares -generalmente grupos con la misma afección (como la insuficiencia cardiaca o el cáncer de próstata)- y acordar las medidas de resultados que se utilizarán para evaluar la calidad de la atención de las afecciones. Los pagadores deben proponer métodos comunes para recopilar y analizar los datos, utilizando las aportaciones de los proveedores, las agencias gubernamentales y los expertos en IT sanitaria. Y deberían acordar una estructura de pago común para los episodios de atención, de modo que los proveedores puedan centrarse en mejorar la prestación de la atención en lugar de navegar por el laberinto del reembolso. Las aseguradoras, por su parte, pueden utilizar los datos normalizados para identificar y recompensar a los proveedores de mayor valor. Aunque los pacientes no pueden dividirse perfectamente en categorías omnicomprensivas y mutuamente excluyentes, algún movimiento en esta dirección es sin duda mejor que ninguno. Trabajando con los proveedores, los pagadores pueden cambiar el juego de la atención sanitaria definiendo algunas reglas. Hacer que los resultados sean transparentes. Incluso cuando los proveedores de atención sanitaria recopilan datos sobre los resultados, e incluso cuando los datos están estandarizados, los proveedores suelen resistirse a compartir los resultados públicamente. Pero la verdadera competencia sólo surgirá si los datos sobre resultados se ponen a disposición de los responsables de la toma de decisiones, ya sean pacientes, pagadores u otros proveedores. La transparencia de los datos ya ha impulsado la mejora de los resultados clínicos en los trasplantes, la cirugía cardiaca, la fecundación in vitro y la experiencia de los pacientes. Puede que al principio los consumidores presten poca atención a los datos, pero los proveedores seguirán compitiendo por obtener las mejores calificaciones, y los pagadores y los médicos remitentes acabarán desplazando el volumen hacia aquellos que lo consigan. Esta transparencia inquieta a muchos proveedores, que temen que factores que escapan a su control repercutan negativamente en sus resultados y que los datos comunicados se malinterpreten. Por ejemplo, las instituciones de la "red de seguridad" que atienden a las poblaciones más pobres y los hospitales docentes que atraen a los pacientes más enfermos pueden quedar peor parados que aquellos con poblaciones de pacientes más sanos. Aunque las metodologías de ajuste del riesgo pueden mitigar los efectos de las diferencias entre las poblaciones de pacientes, la transparencia conducirá a veces a clasificaciones de los proveedores que no son justas. No obstante, la transparencia puede ser más eficaz que los incentivos financieros para impulsar la mejora de la calidad, y a menudo es más barata. Funciones de las partes interesadas A medida que emerge el mercado competitivo, nadie quiere ser el último en adoptar los rápidos cambios que se están produciendo. He aquí algunas de las formas en que los principales stakeholder -gobiernos, proveedores, pagadores, empleadores y consumidores- podrían estar (y en muchos casos están) respondiendo al nuevo panorama. El gobierno como regulador. Los gobiernos y sus innumerables agencias desempeñan importantes funciones reguladoras, que van desde establecer y hacer cumplir los requisitos de solvencia de las aseguradoras hasta especificar qué centros sanitarios necesitan generadores eléctricos de reserva. Pero el gobierno también tiene un papel vital que desempeñar en la protección y promoción de la competencia. En particular, la Comisión Federal de Comercio, la división antimonopolio del Departamento de Justicia y los fiscales generales de los estados tienen el mandato de hacer cumplir la ley de competencia. Sin embargo, el volumen de fusiones sanitarias y el ritmo de cambio de las prácticas empresariales superan los recursos disponibles para investigarlas. Aumentar la financiación de estos organismos es una sabia inversión a largo plazo en la productividad del sector sanitario. Las prácticas anticompetitivas arraigadas -como los acuerdos de "territorio exclusivo" de Blue Cross Blue Shield, que impiden a los afiliados competir entre sí en la mayoría de las zonas geográficas- son difíciles de cuestionar y deshacer. Disolver las fusiones que resultan anticompetitivas es costoso y también excesivamente difícil. Es mucho más eficaz adelantarse a los juegos. Los organismos gubernamentales también pueden promover la competencia vigilando e informando sobre los cambios -en particular las posibles fusiones- en los mercados sanitarios locales. Esto requerirá nuevos recursos, pero se aplica el adagio empresarial de gastar dinero para ganar dinero (o, en este caso, para ahorrarlo). Lecturas complementarias La estrategia que arreglará la atención sanitaria Artículo de la revista Strategy Michael E. Porter Dr. Thomas H. Lee Los proveedores deben liderar el camino para hacer del valor el objetivo primordial Guardar Compartir Un organismo que desempeña este papel es la Comisión de Política Sanitaria de Massachusetts (HPC), creada y financiada por la legislación estatal promulgada en 2012. La HPC exige a todos los proveedores que hagan públicos sus planes de fusión y adquisición y lleva a cabo análisis de las transacciones de gran envergadura. Se puede pedir a las entidades que se fusionan que describan cómo sus acuerdos beneficiarán a los consumidores y, después de los hechos, que informen públicamente sobre su progreso hacia los objetivos. La HPC también fijó un objetivo del 3,6% para la tasa de crecimiento anual del gasto sanitario total durante el periodo comprendido entre 2013 y 2017, una cifra que coincidía con el crecimiento previsto del PIB estatal entre 2013 y 2015. Los proveedores se quejaron de que este objetivo era arbitrario, pero tuvo el efecto deseado: en las negociaciones contractuales con las aseguradoras, los proveedores modificaron a la baja sus demandas de aumento de los reembolsos para reflejar el objetivo. Por último, los reguladores deberían tratar de reducir las barreras para los nuevos participantes en los mercados de pagadores y proveedores. Las legislaturas estatales pueden derogar (o no promulgar) leyes que protejan a los titulares en lugar de a los consumidores. Tales leyes son comunes: Texas, por ejemplo, exige que los pacientes vean a un médico cara a cara para poder realizar una consulta de telesalud, incluso cuando no existen justificaciones legítimas de salud o seguridad para tal requisito. Algunos estados han creado obstáculos similares para las clínicas de salud minoristas que, de otro modo, podrían atender a los pacientes de forma segura y eficaz. Estas barreras a la competencia reflejan la tendencia de las sociedades médicas estatales a resistirse a los desafíos a los modelos tradicionales de prestación de asistencia sanitaria y demuestran la necesidad de que el gobierno redoble sus esfuerzos para promover las innovaciones en la prestación, sobre todo en las regiones donde la competencia entre los proveedores tradicionales es escasa. El gobierno como pagador. Medicare y Medicaid han surgido como potentes líderes del cambio, desarrollando mecanismos de pago innovadores, estableciendo objetivos ambiciosos y utilizando su enorme escala para mover el mercado. Pensemos en el programa de Atención Integral a las Prótesis Articulares (CJR) de Medicare, en virtud del cual los hospitales de 67 regiones reciben una suma global por todo el episodio de atención que implica las prótesis totales de cadera y rodilla, en lugar de pagos individuales por servicios discretos (radiología, anestesia, cirugía, etc.). La diferencia clave entre la CJR y las anteriores iniciativas de pagos agrupados de Medicare es que los programas anteriores eran voluntarios; la CJR es obligatoria. En lugar de reunirse para debatir si participar o no en la CJR, los líderes hospitalarios se reúnen ahora para debatir cómo hacerlo. Los hospitales que se organicen para mejorar la calidad y la eficiencia pueden esperar participar en los ahorros; los que no, deben prepararse para perder dinero. En julio, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron planes para implantar el enfoque para el infarto agudo de miocardio, la cirugía de revascularización coronaria y la cirugía de fractura de fémur. Está previsto que esos programas se pongan en marcha en julio de 2017. Medicaid también se está convirtiendo en un agente de cambio estado por estado. En Arkansas, Tennessee y Ohio, los programas de Medicaid han implantado recientemente programas obligatorios de pagos agrupados que cubren más de una docena de afecciones, como el asma, el embarazo, el trastorno por déficit de atención y la insuficiencia cardiaca congestiva. Las normativas de Arizona, Pensilvania y Carolina del Sur exigen que las aseguradoras comerciales que cubren a los afiliados a Medicaid generen entre el 20% y el 30% de sus ingresos a partir de métodos de pago basados en el valor durante los próximos tres años. El estado de Nueva York ha declarado que entre el 80% y el 90% de los pagos de Medicaid deben realizarse a través de modelos basados en el valor para 2020. El incentivo para que los proveedores cumplan estos mandatos es convincente. En muchos estados, la proporción de la población cubierta por Medicaid roza ya el 25%. Si esos pacientes se van a otra parte, muchos proveedores no tendrán la masa crítica que necesitan para mantenerse a flote. Hace una década, la idea de que los proveedores persiguieran activamente a los pacientes de Medicaid habría desafiado la credulidad; el hecho de que ahora compitan ferozmente por conservar esa cuota de mercado es un signo de la magnitud del cambio en curso. Proveedores. Los proveedores de atención sanitaria deben ser los protagonistas de esta historia en desarrollo. Las juntas directivas tienen que plantearse preguntas que están en el centro de la estrategia: "¿Cuál es nuestro objetivo? ¿Cómo vamos a diferenciarnos?". Los proveedores evitan instintivamente los nuevos modelos de pago, pero tienen que reconocer la escritura en la pared y adoptar modelos que recompensen el valor, a pesar de sus riesgos e imperfecciones. Deben trabajar con otros proveedores, así como con las aseguradoras, para desarrollar nuevos esquemas de prestación de cuidados, como los paquetes, y comprometerse en el trabajo abierto de mejorarlos. Cuando los rivales de un proveedor están paralizados, existe una oportunidad competitiva tanto para rediseñar la prestación asistencial de modo que mejore el valor como para remodelar los modelos de pago que la recompensan. La aparición del Grupo de Trabajo para la Transformación de la Asistencia Sanitaria, un consorcio de pacientes, pagadores, proveedores y compradores comprometidos con la mejora de la asistencia sanitaria, es una prueba convincente de que el panorama está cambiando. El grupo de trabajo incluye 26 organizaciones de proveedores que se han comprometido a generar más del 75% de sus ingresos a través de acuerdos de pago que les hagan responsables de los costes y la calidad para 2020. Los proveedores también han declarado su apoyo a la presentación voluntaria de informes sobre los resultados de los pacientes sometidos a cirugía como parte del programa de paquetes CJR de Medicare. No se trata de pequeños proveedores bajo el hechizo de líderes carismáticos. Incluyen enormes sistemas de prestación, como Trinity Health, Advocate Health Care, Ascension, Dignity Health, Partners HealthCare y Providence Health & Services. Tampoco se limitan a hablar de boquilla de la necesidad de cambio: Los proveedores y pagadores del grupo de trabajo informaron de que el 41% de su negocio se encontraba en nuevos modelos de pago basados en el valor a finales de 2015, un aumento respecto al 30% de finales de 2014. Un camino que los proveedores no deben seguir es la consolidación que no conduzca directamente a una mejora del valor para los pacientes. Algunos proveedores argumentan que la Ley de Asistencia Asequible fomenta las fusiones como medio para crear organizaciones más grandes que sean más resistentes ante el riesgo financiero. Sin embargo, el verdadero objetivo de la reforma sanitaria es fomentar alianzas que sean mejores, no sólo más grandes. Ha habido una buena cantidad de consolidación horizontal (entre hospitales competidores, por ejemplo), pero estos acuerdos a menudo cambian poco la forma en que se presta la atención. Por el contrario, la integración vertical (por ejemplo, entre hospitales y centros de atención no aguda) puede tener un mayor potencial para mejorar la calidad y la eficiencia, y en muchos casos puede lograrse mediante empresas conjuntas en lugar de fusiones. Con demasiada frecuencia, los proveedores tratan de crecer buscando objetivos con valores similares y huellas geográficas complementarias. En su lugar, los proveedores que buscan crecer deberían plantearse primero cómo pueden servir mejor a los pacientes, y sólo entonces preguntarse si una adquisición es la forma de hacerlo. Si los directivos no pueden explicar cómo una adquisición mejorará el valor de la atención, las juntas directivas deberían cuestionarse si deben perseguirla. Aseguradoras comerciales. Históricamente, las aseguradoras privadas han luchado con los proveedores para asegurarse el reembolso más bajo por cada servicio. Una forma mejor de que las aseguradoras mantengan los precios bajos es fomentar y recompensar la competencia entre los proveedores en función del valor. En primer lugar, las aseguradoras comerciales deberían alinearse con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para hacer del pago basado en el valor la norma y adoptar una estructura similar para los pagos agrupados. Las primeras experiencias con los paquetes sugieren que los proveedores tienen más probabilidades de éxito cuando reorganizan la prestación de cuidados a todos los pacientes, no sólo a los de un único pagador, y cuando aplican paquetes para múltiples afecciones, no sólo para una. Por este motivo, las aseguradoras comerciales deberían colaborar para crear definiciones y medidas de resultados comunes para los paquetes y otros modelos de pago basados en el valor. Al mismo tiempo, las aseguradoras deberían competir vigorosamente entre sí por la cuota de mercado sobre la base de ofertas creativas de nuevos productos. Al igual que los proveedores, deberían realizar una mayor segmentación del mercado (por ejemplo, creando planes de seguros diseñados para familias con niños pequeños). Hacerse simplemente más grandes no es una estrategia. El sector de los seguros ya está muy consolidado; mientras tanto, el ritmo de diseño de nuevos productos y los niveles de satisfacción de los clientes son, como mínimo, decepcionantes. Las aseguradoras comerciales deben seguir resistiéndose a los aumentos de los pagos por servicio. Esto mantendrá a raya los costes y obligará a los proveedores a centrarse en el valor más que en el volumen. Las aseguradoras también deberían combatir la consolidación de los proveedores creando programas que amplíen eficazmente el mercado, como ofrecer a los pacientes incentivos para que viajen a otras regiones para obtener una atención de calidad a menor coste y negociar los precios en función de referencias regionales o nacionales. Pacientes y empresarios. Los consumidores pueden dinamizar el mercado creando consecuencias reales para los ganadores y los perdedores. Si los pacientes eligen recibir atención de proveedores de alto valor, lo que puede significar viajar más lejos, entonces los proveedores centrarán su energía en mejorar la prestación de la atención. Los pacientes ya no deberían conformarse con una atención que no sea coordinada, compasiva, segura y técnicamente excelente. Cuando se queda corta, deben hacerse oír o marcharse. Los consumidores también deberían exigir a sus empleadores un conjunto más amplio de opciones de seguros -quizás a través de intercambios de seguros privados- para poder votar con sus pies y cambiar a los productos que mejor se adapten a sus necesidades. Sólo entonces a los pagadores les resultará rentable introducir planes de fácil navegación que recompensen a los proveedores de bajo coste y alta calidad. Los consumidores de atención sanitaria deben crear consecuencias reales para los ganadores y los perdedores. Los empresarios también ejercen una influencia considerable. Grandes empresas como Walmart ya están colaborando con proveedores y aseguradoras para crear programas que animen a los empleados a buscar una atención de alto valor. Otras entidades que trabajan en nombre de los empleados están demostrando ser igualmente catalizadoras. El Sistema de Jubilación de los Empleados Públicos de California (CalPERS), que proporciona cobertura sanitaria a 1,3 millones de personas, es un buen ejemplo. CalPERS estaba observando una gran variación en los precios de muchos de los procedimientos que recibían sus miembros, dependiendo de dónde obtuvieran la atención. Por ejemplo, estaba pagando entre 12.000 y 75.000 dólares por una operación de prótesis articular, aunque no había una diferencia clara en la calidad de los servicios. Para solucionar el problema, CalPERS introdujo un "precio de referencia" de 30.000 $ -el máximo que pagaría- y reunió una lista de proveedores de alta calidad dispuestos a aceptarlo. Los pacientes que optaron por acudir a proveedores más caros tuvieron que pagar la diferencia de su bolsillo. Los pacientes respondieron cambiando su negocio a proveedores de menor coste. Ante la amenaza de perder cuota de mercado, la mayoría de los proveedores recortaron sus precios. De 2011 a 2015, el número de hospitales californianos que cobraban menos de 30.000 dólares por una prótesis articular aumentó casi un 60%, de 46 a 72. Ese tipo de cambio nunca podría haberse logrado en la mesa de negociaciones; hizo falta el miedo a perder negocio para centrar la atención de los proveedores. Una vez que quedó claro que algunos hospitales bien considerados de California podían cumplir el precio de CalPERS, los demás no tardaron en seguirles. CONCLUSIÓN No subestimamos la agitación a la que se enfrenta el sector sanitario en los próximos años. Sabemos que todos los escenarios de transformación del sector acarrearán consecuencias desagradables o imprevistas para algunos stakeholders. Pero las consecuencias de no competir en valor serán peores: una atención caótica, costosa y de calidad desigual, con un peaje cada vez mayor para las personas y la economía. La competencia real debe ser el camino a seguir. Las organizaciones sanitarias que intentan desviar la competencia están en el lado equivocado de la historia y en el lado equivocado de la estrategia.

La sanidad necesita una competencia real

Resumen.

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