O caso da capitação

A ideia em resumo O problema Apesar dos esforços contínuos de reforma, os gastos dos EUA com assistência médica como porcentagem do PIB ainda estão aumentando. E pelo menos 35%, ou mais de US$ 1 trilhão, do valor gasto anualmente em assistência médica é desperdício. A causa principal De acordo com os métodos predominantes de pagamento de taxa por serviço e por caso, os prestadores de serviços de saúde não recebem a economia gerada por seus esforços para reduzir o desperdício, o que prejudica sua saúde financeira e sua capacidade de investir em programas que reduzem os custos ao melhorar a qualidade. A solução Substituir os métodos existentes por uma forma de capitação que pague diretamente aos grupos de prestação de serviços de saúde por cobrir todas as necessidades de saúde de um indivíduo por um período de tempo definido. Isso reduziria bastante o papel das seguradoras puras. O sistema de saúde sem fins lucrativos Intermountain demonstrou que essa abordagem funciona. Para controlar os custos da assistência médica nos Estados Unidos, deveríamos nos basear nas ideias de W. Edwards Deming, o lendário guru da administração que mostrou às empresas como eliminar o desperdício dos processos de trabalho e reduzir os custos operacionais por meio da melhoria da qualidade. Estudos recentes que utilizam a abordagem de Deming revelam que o atendimento inadequado, desnecessário, descoordenado e ineficiente e os processos de negócios abaixo do ideal consomem pelo menos 35% - e talvez mais de 50% - dos mais de US$ 3 trilhões que o país gasta anualmente com assistência médica. Isso sugere que mais de US$ 1 trilhão está sendo desperdiçado. Consertando o sistema de saúde Nota do editor: Os Estados Unidos estão prestes a mudar radicalmente a forma como pagam pela assistência médica. Os especialistas concordam que o método predominante - taxa por serviço - alimenta o desperdício e não promove o atendimento de alta qualidade. A grande questão é: o que deve substituir a TI? Em nosso pacote Fixing Health Care, analisamos os dois principais modelos. Neste artigo, Brent C. James e Gregory P. Poulsen defendem o pagamento capitulado. Eles dizem que essa abordagem é a única que incentivaria os prestadores de serviços de saúde a atacar todos os tipos de desperdício. No artigo que acompanha o artigo, Michael E. Porter e Robert S. Kaplan defendem os pagamentos agrupados, que, segundo eles, geram o tipo de concorrência entre os provedores que melhora o valor da assistência médica. Os esforços de reforma em andamento do governo federal e das seguradoras privadas tiveram algum sucesso em estimular os prestadores de serviços de saúde a melhorar a qualidade e reduzir o desperdício. Mas está longe de ser certo que serão suficientes. Mesmo depois de levar em conta as iniciativas de reforma existentes e propostas, as projeções federais mostram que os gastos com saúde consomem proporções cada vez maiores do PIB. Além disso, de acordo com os modelos de pagamento vigentes, que se baseiam no volume de serviços, os provedores geralmente não recebem nenhuma das economias obtidas com a redução do desperdício, o que prejudica sua saúde financeira e sua capacidade de continuar investindo em tais esforços. A solução para esse dilema é mudar a forma como as empresas, o governo e outros compradores pagam pela assistência médica para o pagamento baseado na população. Com essa abordagem, os provedores recebem um pagamento fixo por pessoa (ou "capitato") que cobre todos os serviços de saúde durante um período de tempo definido, ajustado de acordo com as necessidades esperadas de cada paciente, e também são responsabilizados por resultados de alta qualidade. É o único sistema de pagamento que alinha totalmente os incentivos financeiros dos provedores com a meta de eliminar todas as principais categorias de desperdício. A TI transfere fundamentalmente o papel de gerenciar a quantidade, a forma e o custo do atendimento das seguradoras para os médicos. A TI também garante que os provedores recebam uma parte suficiente da economia para que possam financiar as mudanças necessárias para reduzir os custos. Um modelo de pagamento baseado na população também tem implicações importantes para as seguradoras de saúde puras: Como ele retira a supervisão dos cuidados de saúde de sua alçada, deixa para elas apenas as funções tradicionais de seguro, como processamento de sinistros, análise de risco, resseguro, marketing e atendimento ao cliente. Muitas seguradoras de saúde sem fins lucrativos fornecem com competência uma gama completa desses serviços por menos de 10% do total de pagamentos de seguro saúde, bem abaixo da parcela que muitas seguradoras de saúde extraem atualmente por meio dos sistemas atuais. Neste artigo, analisaremos as diferentes categorias de desperdício no setor de saúde e, em seguida, descreveremos os vários métodos de pagamento que evoluíram nos Estados Unidos e seu efeito sobre o desperdício. Em seguida, demonstraremos como o pagamento baseado na população, apoiado por bons relatórios, pode melhorar os resultados clínicos, eliminar gastos desnecessários e reduzir os custos. Três tipos de desperdício Na área da saúde, há três categorias básicas de desperdício: desperdício no nível da produção, desperdício no nível dos casos e desperdício no nível da população. Metade de todo o desperdício na prestação de cuidados é desnecessária ou abaixo do ideal. A primeira categoria envolve ineficiências na produção de "unidades de atendimento" - medicamentos, exames laboratoriais, raios X, horas de suporte de enfermagem e qualquer outro item consumido no tratamento do paciente. A TI é responsável por cerca de 5% do total de desperdício no setor de saúde. Para eliminá-lo, o senhor precisa negociar preços mais baixos para os suprimentos, reduzir os custos de manuseio e armazenamento, simplificar os processos de produção de exames laboratoriais ou raios X e reduzir as perdas por danos, extravio ou vencimento. A segunda categoria, que compreende cerca de metade de todo o desperdício na prestação de cuidados, é o uso desnecessário ou subótimo de cuidados durante uma internação hospitalar, uma consulta ambulatorial ou algum outro episódio de tratamento, ou "caso". Os exemplos incluem radiografias redundantes solicitadas quando não foi possível encontrar as imagens originais, exames laboratoriais duplicados solicitados porque o médico não sabia que outra pessoa já havia feito os exames e medicamentos prescritos para tratar complicações evitáveis. A terceira categoria, que representa cerca de 45% do desperdício total, envolve casos desnecessários ou evitáveis em uma população de pacientes. A TI inclui cuidados intensivos no final da vida, oferecidos a pessoas que pediram expressamente para não recebê-los; procedimentos cirúrgicos eletivos que, com melhores informações, os pacientes teriam renunciado; e visitas a especialistas ou hospitalizações que poderiam ter sido evitadas por meio de atendimento ambulatorial oportuno e mais barato. O desperdício aqui obviamente alimenta o desperdício nos outros dois níveis, já que cada caso desnecessário ou evitável consome cuidados. O impacto de diferentes modelos de pagamento Para entender o que está elevando os gastos com saúde, é fundamental examinar se - e em que medida - os métodos de pagamento da saúde incentivam ou desestimulam a redução do desperdício. Um método de pagamento ideal deve abordar dois desafios importantes. Um deles é como dividir a economia gerada pela eliminação do desperdício. Se a maior parte ou todo o dinheiro for destinado aos pagadores da assistência médica, os provedores não terão incentivo para reduzir o desperdício. Se a maior parte ou todo o dinheiro for para os provedores, como o senhor garante que eles repassarão parte desse dinheiro para os clientes - especialmente se não houver um mercado eficiente, o que, segundo argumentamos, muitas vezes não é possível criar no setor de saúde devido às suas complexidades? Outra questão é como um método de pagamento afeta o poder dos pacientes e de seus médicos de tomar decisões que sejam do melhor interesse dos pacientes. Vamos analisar os métodos que evoluíram nos Estados Unidos ao longo dos anos e ver como cada um deles se comporta. Custo mais. Em 1965, como parte da Guerra contra a Pobreza, o Congresso dos EUA promulgou os programas de seguro-saúde Medicare e Medicaid, financiados pelo governo. Esses programas pagavam médicos e hospitais com base no custo adicional. Os prestadores de serviços de saúde calculavam o custo de cada unidade de atendimento e, em seguida, o governo pagava esse custo acrescido de uma margem de lucro. O resultado foi que os provedores podiam basicamente consumir os recursos que quisessem - e não tinham nenhum incentivo para reduzir os gastos. Hoje em dia, o pagamento com base no custo mais o senhor persiste apenas em pequenas áreas do setor de saúde, como alguns hospitais especializados e alguns pequenos hospitais rurais. Taxa por serviço. Até a década de 1980, havia pouca padronização na forma como os hospitais e médicos faturavam os pagadores por unidades individuais de atendimento, como exames laboratoriais, suprimentos ou serviços médicos. Então, em uma tentativa de controlar os custos, o Medicare começou a organizar algumas das categorias de taxas, e surgiu um grau de padronização para os preços e a nomenclatura da maioria dos itens, tanto para os pagadores comerciais quanto para os governamentais. Sob o método de pagamento de taxa por serviço, um provedor fornece um código de faturamento aprovado para (e pode ser solicitado a justificar) cada unidade de atendimento consumida durante uma hospitalização, procedimento no mesmo dia ou consulta ambulatorial. A TI não pode cobrar por nada que não tenha um código. Para cada item faturado, o governo paga o que for menor entre os encargos reais faturados do grupo ou uma taxa máxima federal permitida. (O método que o governo usa para calcular essa taxa não está fortemente vinculado aos verdadeiros custos subjacentes e é controverso). Como resultado, os grupos de prestação de cuidados tentam garantir que suas cobranças faturadas estejam acima das taxas federais. Como as taxas mudam constantemente à medida que o governo atualiza suas estimativas, a maneira mais fácil de um grupo garantir o pagamento máximo é estabelecer preços altos para tudo. Leitura adicional Como os EUA podem reduzir o desperdício nos gastos com saúde em US$ 1 trilhão Economia Artigo digital Nikhil Sahni Anuraag Chigurupati Bob Kocher, MD David M. Cutler As reformas terão de abordar tanto a oferta quanto a demanda. Salvar Compartilhe O sistema fee for service também incentiva os prestadores de serviços de saúde a oferecer o máximo possível de cuidados, independentemente de serem necessários ou ideais. Por causa disso, os tipos e o volume de atendimento usados para tratar uma determinada doença variam muito, o que dificulta a comparação do custo real do atendimento entre os prestadores. Como resultado, as seguradoras comerciais geralmente baseiam as decisões de compra em descontos percentuais que negociaram com grupos de prestação de cuidados. Isso, por sua vez, leva alguns grupos a aplicar margens de lucro muito altas - para que possam oferecer grandes descontos às seguradoras. O sistema fee for service não promove efetivamente a eliminação de todos os tipos de desperdício nem aloca as economias entre provedores, pagadores e pacientes de uma forma que estimule melhorias contínuas. Apesar de suas deficiências amplamente reconhecidas, a TI continua sendo o método de pagamento mais comum nos Estados Unidos. O TI forma a base de quase todos os sistemas contábeis usados por grupos de prestação de cuidados e seguradoras de saúde. Por caso. Esse método de pagamento remonta a 1983, quando o governo federal introduziu o sistema de "grupo relacionado a diagnóstico" (DRG) para pacientes do Medicare. Novamente, o objetivo principal era o controle de custos. Atualmente, os DRGs classificam os pacientes de hospitais e de cirurgias no mesmo dia em 753 categorias exclusivas, com base na doença primária de cada paciente, no tratamento específico, nas condições crônicas secundárias e na intensidade do tratamento. Por exemplo, o DRG 7 é um transplante de pulmão, o DRG 179 é uma pneumonia não complicada e o DRG 343 é uma apendicectomia simples. O Medicare paga aos estabelecimentos, como hospitais ou centros cirúrgicos, uma taxa fixa por caso em cada categoria. Enquanto isso, ele paga os médicos envolvidos nos mesmos casos com base em uma taxa por serviço. Às vezes, as seguradoras comerciais pagam hospitais e centros cirúrgicos por caso, mas pagam os médicos que fazem o tratamento com base em uma taxa por serviço. Em 2016, o governo introduziu pagamentos "agrupados" por caso em seu programa Medicare, seguindo uma abordagem experimentada inicialmente por algumas seguradoras de saúde comerciais. O experimento federal inicial concentra-se na cirurgia de substituição total de quadril e joelho. A TI estende o pagamento único de DRG de taxa fixa para incluir todos os honorários médicos e todos os custos de quaisquer tratamentos relacionados, complicações ou readmissões hospitalares dentro de 90 dias da operação original. Se a experiência for bem-sucedida na redução de custos, o governo planeja estendê-la a outros tipos de casos. O pagamento por caso dá aos provedores incentivos para melhorar a eficiência dentro dos casos, mas, assim como a taxa por serviço, é um sistema baseado em volume que alimenta o desperdício. Quanto mais casos um grupo de prestação de cuidados tratar, mais ele será pago. Portanto, é do interesse financeiro do grupo maximizar o número de casos que trata, mesmo que alguns não agreguem valor ou prejudiquem ativamente os pacientes. Capitação. Em contraste com os métodos de pagamento por serviço e por caso, os métodos de pagamento por pessoa podem incentivar a redução do desperdício em todos os três níveis e dar aos pacientes e médicos a liberdade de tomar as decisões de tratamento que considerarem melhores. Mas, para funcionar bem, esses sistemas devem ajustar os pagamentos de acordo com o risco, o que é mais fácil de fazer em nível de população do que de paciente individual. (Uma população típica são os funcionários de uma empresa e seus dependentes.) É preciso haver medidas de qualidade para garantir que os provedores não retenham os cuidados necessários. E, por fim, a economia obtida com a redução do desperdício deve retornar aos grupos de prestação de cuidados para mantê-los financeiramente viáveis. O último uso generalizado da capitação nos EUA não atendeu aos dois últimos critérios. No final da década de 1980 e durante a década de 1990, tanto o governo quanto os pagadores privados buscaram maneiras de reduzir a inflação do setor de saúde. O principal mecanismo a que recorreram foi o das organizações de manutenção da saúde (HMOs), que geralmente pertenciam e eram administradas por seguradoras. Embora os empregadores geralmente pagassem às HMOs em uma base capitulada, a maioria das HMOs continuava a pagar os grupos de prestação de cuidados usando métodos de taxa por serviço e por caso. As HMOs empregavam uma série de ferramentas para limitar o consumo de assistência médica. Por exemplo, muitas exigiam que os médicos da atenção primária atuassem como guardiões. Os prestadores de serviços de saúde precisavam obter permissão de enfermeiros e médicos das seguradoras para fazer encaminhamentos a especialistas e solicitar procedimentos cirúrgicos, exames de imagem e hospitalizações. Em alguns casos, as HMOs repassavam uma parte do pagamento do seguro capitulado aos grupos de provedores para cobrir todos os serviços necessários, o que transferia o risco financeiro para eles. As HMOs foram bem-sucedidas na redução das despesas. Os custos de saúde como proporção do PIB permaneceram estáveis de 1993 a 2000, embora um dos motivos tenha sido o fato de o PIB estar crescendo rapidamente, ocultando os aumentos de preços que ocorreram. No entanto, as seguradoras não estavam na melhor posição para tomar decisões sobre a assistência médica, pois estavam afastadas das interações entre pacientes e médicos. Os controles burocráticos das HMOs impunham dificuldades e atrasos nos tratamentos. Alguns grupos de médicos, incapazes de gerenciar os custos de atendimento após aceitarem pagamentos capitulados, fracassaram financeiramente. Pacientes e médicos se rebelaram, argumentando que os incentivos financeiros incorporados aos pagamentos capitulados levaram os HMOs a racionar o atendimento e acusando as seguradoras de colocar os lucros acima da saúde dos pacientes. A reação política resultante acabou com o movimento nacional de controle de custos baseado em empresas de seguro. Um modelo melhor de capitação Um sistema de pagamento baseado na população seria diferente do método capitulado utilizado pela maioria das seguradoras de forma significativa. Com o PBP, as organizações prestadoras de serviços de saúde receberiam um pagamento mensal ajustado ao risco que cobriria todos os serviços de saúde necessários para cada pessoa. Eliminando o gatekeeper e a autorização de terceiros para o atendimento que tornaram as HMOs tão impopulares, o PBP colocaria a responsabilidade de considerar o custo das opções de tratamento nas mãos dos médicos quando eles consultassem os pacientes. Por fim, diferentemente das HMOs da década de 1990, o PBP incluiria medidas e padrões de qualidade. Um grupo de prestação de serviços de saúde pagaria médicos independentes usando os mecanismos existentes de taxa por serviço, mas ajustaria os pagamentos trimestralmente de acordo com os níveis de qualidade clínica e satisfação do paciente alcançados, bem como com o custo total do tratamento para a população coberta. A vantagem dessa abordagem é que ela se basearia em um sistema que os médicos já conhecem e, ao mesmo tempo, os recompensaria por melhorias na qualidade e no custo, o que os compensaria pela perda de renda se os volumes totais de atendimento diminuíssem como resultado da eliminação de desperdícios. Os esforços federais de controle de custos exigidos pelo Affordable Care Act de 2010 estão empurrando os pagamentos de assistência médica nessa direção. Reconhecendo que os pagamentos baseados em volume alimentam as despesas, aumentam o desperdício e, potencialmente, pioram a qualidade, as autoridades governamentais estão se movendo em direção a sistemas de "pagamento por valor", que dão aos provedores incentivos financeiros para manter os custos baixos, melhorando os resultados clínicos e a satisfação do paciente. Para isso, estão implementando as iniciativas abaixo - cada uma delas representa um passo ao longo do espectro em direção ao pagamento totalmente capitulado: Relatórios obrigatórios de qualidade e satisfação do paciente para todos os cuidados prestados no âmbito do Medicare, com penalidades financeiras para os grupos de prestação de cuidados que não atendem aos padrões ou que se classificam mal em comparação com outros grupos. O experimento de pagamento agrupado do Medicare lançado este ano. O Programa de Economia Compartilhada do Medicare, segundo o qual um grupo de prestação de cuidados é pago por meio da taxa tradicional por serviço e por DRGs de caso, mas recebe uma parte de qualquer economia que obtenha por meio da coordenação de cuidados e da redução de resíduos. Modelos de pagamento alternativos, incluindo casas médicas centradas no paciente e organizações de cuidados responsáveis (ACOs) para pacientes do Medicare. Esses programas também pagam por taxa de serviço e por caso, mas dão aos grupos de prestação de cuidados uma parcela potencialmente maior das economias, desde que suas cobranças estejam abaixo dos níveis de gastos predefinidos. Entretanto, se as cobranças excederem os níveis predefinidos, os grupos de prestação de serviços de saúde poderão ter que absorvê-las. Pagamento totalmente capitulado. O governo federal está lançando "ACOs de última geração", nas quais um grupo de prestação de cuidados recebe um pagamento mensal com base em capital que cobre todos os serviços de saúde dos pacientes do Medicare inscritos nele, ajustados de acordo com as necessidades de saúde esperadas. Diferentes grupos de prestação de serviços de saúde (inclusive nossa organização, a Intermountain Healthcare) estão propondo - e o governo provavelmente aprovará - diferentes formas. Pode levar alguns anos, depois que esses experimentos produzirem resultados, para que surja a forma definitiva. Para reduzir o desperdício, os provedores precisam inovar - e isso exige investimento. Recomendamos que, sempre que possível, os prestadores de serviços de saúde passem diretamente para o pagamento baseado na população e que os pagadores os apoiem ativamente nessa mudança. Dos métodos de pagamento por valor que acabamos de listar, esse é o único que dá aos grupos de prestação de cuidados os incentivos financeiros para atacar todos os três níveis de desperdício. Mais especificamente, é o único que garante que os grupos de prestação de serviços de saúde captem o suficiente da economia obtida com a eliminação de desperdícios para que permaneçam financeiramente viáveis e possam continuar a investir em tais programas. Vamos explicar. Para aumentar a qualidade e eliminar o desperdício no setor de saúde, precisamos fazer mais do que acabar com as ineficiências de produção e os tratamentos desnecessários ou inadequados. Os prestadores de serviços de saúde também precisam desenvolver, testar e aprimorar repetidamente novos processos de prestação de serviços de saúde - e isso exige investimento. Um grande problema com os pagamentos de taxas por serviço e por caso é que eles redirecionam a economia daqueles que devem fazer o investimento para os bolsos das seguradoras. Considere estes dois exemplos: A insuficiência cardíaca congestiva e a doença cardíaca isquêmica (comprometimento do fluxo sanguíneo para o coração) são condições muito comuns, especialmente entre os pacientes do Medicare. Certos medicamentos (betabloqueadores e inibidores da ECA e do BRA), tomados diariamente, podem estabilizar as condições dos pacientes e evitar a morte. O segredo é reconhecer quais pessoas precisam dos medicamentos e começar a usá-los. Em todo o país, os hospitais prescrevem os medicamentos corretos de longo prazo para essas duas condições a seus pacientes em apenas 44% das vezes. O Hospital LDS da Intermountain Healthcare, em Salt Lake City, desenvolveu um sistema que aumentou sua taxa de precisão de 57% para mais de 98%. Como resultado, a mortalidade caiu em mais de 450 mortes por ano e as hospitalizações em quase 900 casos por ano. A maioria desses casos foi paga pelo Medicare, no sistema DRG por caso. A taxa de hospitalização mais baixa significou que o LDS Hospital perdeu US$ 3,2 milhões por ano em receitas, juntamente com a receita operacional associada. De um ponto de vista puramente financeiro, seu investimento na melhoria dos resultados dos pacientes e na redução dos custos teve um resultado muito ruim. Quando a Intermountain lançou um tratamento pulmonar melhor para bebês, ela perdeu US$ 5 milhões. O American Fork Hospital da Intermountain tinha um grande serviço de partos. Cerca de 110 de seus recém-nascidos por ano eram prematuros limítrofes - com uma gestação de 34 a 37 semanas, em vez das 40 semanas normais. Geralmente, os pulmões dos bebês prematuros não estão totalmente desenvolvidos, o que significa que podem entrar em colapso. Em um passado distante, a maioria desses "bebês azuis" morria. Então, os médicos aprenderam a colocar um tubo de respiração através da boca do bebê em suas principais vias aéreas e a usar um ventilador mecânico para manter os pulmões inflados por algumas semanas. Isso deu tempo para que os pulmões dos bebês amadurecessem, e as taxas de mortalidade caíram drasticamente. Infelizmente, a intubação e a ventilação mecânica são altamente invasivas, e alguns bebês sofreram complicações significativas. Um grupo de obstetras e neonatologistas do American Fork Hospital argumentou que, como os prematuros limítrofes têm pulmões quase maduros, uma intervenção mais branda, a "pressão positiva contínua nasal nas vias aéreas", que envolve soprar ar pressurizado pelo nariz do recém-nascido, poderia funcionar. Em um estudo clínico, as taxas de intubação caíram de 78% para 18%. As crianças ficaram no berçário, e não na UTI neonatal, que é muito mais cara. Com o atendimento mais simples e menos invasivo, os custos operacionais totais do hospital para essas crianças caíram em US$ 544.000 por ano. Mas os pagamentos de seguro por serviço caíram em US$ 873.000, causando uma queda de US$ 329.000 na receita operacional do hospital. O hospital também teve de arcar com os custos de desenvolvimento e implementação da mudança. Além disso, quando a Intermountain decidiu implementar os novos métodos em todos os seus hospitais - claramente a coisa certa a fazer pelas crianças - esses US$ 329.000 se transformaram em mais de US$ 5 milhões em perdas anuais. Esses exemplos levantam questões críticas: Os grupos de prestação de serviços de saúde devem investir em melhorias de qualidade que reduzam os custos se isso puder significar seu próprio fim financeiro? Mesmo que um grupo faça isso porque é a coisa certa para os pacientes, onde ele encontrará os recursos para lançar seu próximo projeto de redução de desperdício? Os ganhos inesperados que as seguradoras de saúde recebem com a redução de resíduos não deveriam ajudar a financiar outras melhorias? Se o compartilhamento das economias fortalecesse financeiramente o grupo de prestação de cuidados, ele não se tornaria um concorrente mais eficaz, incentivando outros grupos a adotar as mesmas estratégias de redução de custos? Acreditamos que o pagamento baseado na população aborda essas questões, pois incentiva os provedores a atacar todos os desperdícios, garantindo que eles se beneficiem da economia. Como os sistemas por caso, incluindo as novas abordagens de pagamento agrupado, não oferecem os incentivos financeiros corretos, é provável que cerca de metade de todas as oportunidades de redução de desperdício não sejam aproveitadas por eles. Nos sistemas de taxa por serviço, a situação é ainda pior: Mais de 90% dessas oportunidades provavelmente serão deixadas de lado. O pagamento baseado na população também tem outras vantagens: Retornos mais altos. Para os grupos de prestação de serviços de saúde, a eliminação de desperdícios no PBP tem um impacto financeiro muito mais positivo do que os aumentos de receita nos sistemas de pagamento por volume. Apenas 5% a 9% de todas as novas receitas de uma nova taxa por serviço ou serviço por caso bem-sucedida e bem gerenciada chegarão ao resultado final de uma organização de prestação de serviços de saúde. De 50% a 100% da economia gerada pela eliminação de desperdícios em um sistema PBP chegará ao resultado final. Uma oportunidade maior para mais provedores. O tamanho total da oportunidade - no mínimo US$ 1 trilhão por ano nos Estados Unidos - supera qualquer ganho financeiro com a oferta de novos serviços. Qualquer grupo competente de prestação de cuidados pode agir imediatamente com base nessa oportunidade; o mesmo não acontece com novos serviços. A eliminação do desperdício geralmente requer investimentos muito menores do que o lançamento de novos serviços, especialmente se esses serviços dependerem de tecnologias de ponta. Atendimento mais barato e de melhor qualidade para os pacientes. O PBP criaria um mercado no qual as organizações de prestação de cuidados competiriam pelos pacientes com base no custo e na qualidade de seus serviços clínicos. A concorrência as estimularia a repassar parte da economia aos pacientes e a oferecer-lhes um atendimento melhor. A julgar pelo que está acontecendo no mercado além das iniciativas do Medicare, outros parecem concordar que o modelo de pagamento baseado na população é o melhor. Um número cada vez maior de grupos de prestação de serviços de saúde criou suas próprias seguradoras ou fez parcerias com seguradoras existentes, e muitas grandes seguradoras de saúde compraram grupos de prestação de serviços de saúde. A combinação da prestação de cuidados e do seguro em uma única organização cria um sistema de pagamento baseado na população de fato. Encontrando o ponto de inflexão Atualmente, a maioria dos grupos de prestação de serviços de saúde navega em uma combinação complexa de pagamento de taxa por serviço com desconto (seguro comercial) e por caso (Medicare, mais alguns seguros comerciais). O pagamento baseado na população - pagamento limitado feito diretamente aos grupos de prestação de serviços de saúde - continua sendo relativamente raro. No entanto, se fosse adotado de forma mais ampla, os grupos que cortassem o desperdício de forma agressiva, como fez a Intermountain, se beneficiariam financeiramente; as receitas que recebem pelo tratamento de cada paciente se manteriam estáveis, enquanto seus custos cairiam. A chave é identificar e atingir o ponto de inflexão: a proporção do pagamento total de um grupo que deve vir por meio de capitação para que os ganhos com a eliminação de desperdício no PBP superem as perdas em outros sistemas de pagamento. Para explorar essa questão, criamos modelos matemáticos e empíricos. Em condições que simulam as operações de grupos de atendimento comunitário e centros médicos acadêmicos, o ponto de inflexão ficou consistentemente abaixo de 30%. Se 23% a 29% dos pagamentos de um grupo viessem do PBP, o grupo melhorava suas finanças concentrando-se na eliminação de desperdícios. Respondendo às críticas Os oponentes dos pagamentos baseados na população levantam três preocupações principais sobre eles - todas as quais acreditamos serem infundadas. Objeção 1: Os incentivos financeiros do PBP causarão racionamento, levando os médicos a reter os cuidados necessários. Alguns críticos citam a experiência dos HMOs dos anos 90 para apoiar esse ponto de vista. Mas eles estão errados por vários motivos. Em primeiro lugar, a ciência da avaliação da qualidade clínica, embora ainda imperfeita, é muito melhor do que era na década de 1990. Em um grau muito maior do que as HMOs daquela época, todas as propostas de pagamento por valor, incluindo o pagamento capitulado, contêm medidas para garantir que cada paciente receba todos os cuidados necessários e benéficos, pelo menos no grau alcançado pelos atuais sistemas de pagamento por serviço e por caso. Leitura adicional A revolução do sistema de saúde liderado pelo empregador Artigo da revista Public-Private partnerships Patricia A. McDonald Robert S. Mecklenburg Lindsay A. Martin Os resultados médicos em Portland estão melhorando drasticamente - e a Intel liderou a transformação. Salvar Compartilhe Em segundo lugar, o movimento HMO colocou a supervisão das decisões de atendimento nas mãos de uma seguradora. Isso criou um conflito entre os pacientes e seus médicos, de um lado, e uma corporação distante e financeiramente orientada, de outro. A realização de pagamentos capitulados diretamente aos grupos de prestação de cuidados e a eliminação do papel de supervisão das seguradoras eliminam o conflito fundamental que condenou o movimento das HMOs. Por fim, há evidências históricas sólidas de que, quando os médicos são solicitados a levar em conta os custos nas decisões de tratamento, a grande maioria faz consistentemente o que é clinicamente melhor para o paciente. Durante as décadas de 1930 e 1940, antes da ampla disponibilidade de pagamento de assistência médica por terceiros, os médicos consideravam rotineiramente os recursos de uma família ao prestar assistência. Durante o apogeu das HMOs, as preocupações com o racionamento eram temores, não a realidade: A medição empírica da qualidade mostrou, em média, um aumento leve, mas significativo, na qualidade do atendimento. As profissões de cura selecionam comportamentos éticos, treinam seus membros profundamente neles e monitoram as violações. Embora ocorram falhas, elas são raras. Quando ocorrem, são corrigidas. Os códigos de conduta ética das profissões médicas realmente funcionam. Objeção 2: Os grupos de prestação de cuidados não estão mais bem equipados para lidar com problemas de cuidados fragmentados e para promover a saúde da população. A maioria das pessoas concorda com a necessidade de coordenar melhor a prestação de cuidados nos Estados Unidos. O sistema atual é deploravelmente fragmentado, forçando os pacientes a navegar em um labirinto confuso de cuidados primários, especializados e hospitalares independentes. Também há consenso de que o país deve expandir os esforços de toda a população para promover estilos de vida saudáveis e a imunização para prevenir doenças e a detecção precoce para cortá-las pela raiz. Alguns argumentam que as seguradoras de saúde estão em melhor posição para atingir essas metas. Discordamos por vários motivos. Embora seja verdade que o atendimento coordenado é essencial para reduzir o desperdício e aumentar a qualidade, ele funciona de forma mais eficaz e eficiente quando incorporado a uma organização de prestação de atendimento integrado - uma rede de provedores que concordaram em oferecer um atendimento contínuo a uma população definida e ser responsáveis pelos resultados clínicos e financeiros. Esses grupos já representam entre um terço e metade de toda a prestação de cuidados no país, e sua participação está crescendo rapidamente. Mesmo que um grupo de prestação de cuidados integrados não contenha todos os serviços essenciais, ele está tão bem posicionado quanto uma seguradora para fazer parcerias com outros prestadores de serviços adicionais. Além disso, estimamos que pelo menos um terço de todas as oportunidades de melhorar a saúde em nível populacional reside exclusivamente na prestação de cuidados especializados e hospitalares - bem fora do alcance das seguradoras. A nova maneira de tratar recém-nascidos com pulmões imaturos citada anteriormente é um dos muitos exemplos. O PBP oferece aos provedores fortes incentivos para realizar intervenções que reduzam as necessidades de atendimento. Por fim, mesmo quando as seguradoras têm alguma capacidade de lidar com o desperdício em nível populacional, os grupos de prestação de cuidados ainda são mais eficazes nisso. Por exemplo, a Intermountain descobriu que a incorporação de "critérios de uso apropriado" na prática clínica, em que os médicos consultam os pacientes para fazer escolhas de tratamento, evita melhor o atendimento desnecessário ou prejudicial do que a pré-autorização baseada em seguro. Os cardiologistas da Intermountain, por exemplo, empregam rotineiramente esses critérios formais baseados em evidências ao aconselhar pacientes que podem precisar de cateterismo cardíaco, stents nas artérias que fornecem sangue ao coração ou marcapassos e desfibriladores cardíacos permanentes. O resultado é que o uso desses tratamentos caiu quase 25% em relação às taxas já baixas da Intermountain, eliminando cerca de US$ 30 milhões em desperdício anualmente. Enquanto isso, as medidas de qualidade mostraram pequenas melhorias nos resultados clínicos. Objeção 3: Seria melhor expandir os pagamentos agrupados. O uso de pagamentos agrupados tem se concentrado principalmente em condições clínicas com limites bem definidos, como cirurgia ocular de catarata, substituições totais de articulações, partos sem complicações e infecções respiratórias superiores simples em ambulatórios. Alguns propõem a aplicação da TI a casos mais complexos, como o gerenciamento de doenças crônicas como diabetes, insuficiência cardíaca e asma. Essa abordagem, segundo eles, daria aos pacientes mais opções e tornaria os mercados de saúde mais competitivos. (Consulte "How to Pay for Health Care", de Michael E. Porter e Robert S. Kaplan). Essa abordagem de pagamentos agrupados às vezes é chamada de "capitação de doenças". É um passo muito pequeno em relação à capitação total. A TI tenta levar a análise de risco atuarial até o nível do paciente individual, em vez de analisar o risco de um grupo de pacientes. Essa análise é tecnicamente difícil. Além disso, essa abordagem poderia criar fortes incentivos para que os grupos de prestação de serviços de saúde selecionassem pacientes, condições e tratamentos com base em retornos financeiros e não na necessidade do paciente. Leitura adicional Como não reduzir os custos de saúde Artigo da Operations Magazine Robert S. Kaplan Derek A. Haas Os erros que nos fazem continuar pagando muito caro pelo tratamento Salvar Compartilhe A maioria das pessoas com doenças crônicas, como insuficiência cardíaca, hipertensão, asma e depressão, sofre de várias doenças ao mesmo tempo. Isso é especialmente verdadeiro com pacientes idosos, cujas necessidades geralmente incluem cuidados paliativos, ajuda com problemas intestinais e controle geral da dor. Qualquer grupo de prestação de cuidados deve tratar a pessoa como um todo, não apenas a doença; deve fornecer cuidados abrangentes para todas as condições de um paciente, seja fornecendo-os diretamente ou coordenando-os com outros grupos. Os sistemas de pagamento agrupado, entretanto, estimulam os pacientes a procurar grupos altamente especializados que tratam apenas uma doença e suas condições relacionadas. Por fim, os pagamentos agrupados não incentivam diretamente a prevenção. Em contraste, o PBP dá aos grupos de prestadores de serviços de saúde fortes incentivos para realizar intervenções de modo que seus serviços não sejam necessários em primeiro lugar - algo que os grupos de prestação de serviços de saúde capitulados estão começando a fazer sob a bandeira da "saúde da população". Prova de que o pagamento baseado na população funciona A experiência da Intermountain Healthcare, que atende cerca de 2 milhões de pessoas em Utah, Idaho e estados vizinhos, mostra que um modelo de pagamento baseado na população é viável. A Intermountain tem sua própria subsidiária de seguros: SelectHealth, a maior seguradora de saúde comercial da região, que tem cerca de 800.000 membros inscritos. Por meio de seu negócio de seguro comercial, programas Medicare Advantage com capitalização e um novo programa Medicaid com capitalização introduzido pelo estado de Utah, a SelectHealth agora paga por mais de 30% de todos os cuidados prestados no sistema Intermountain. Acrescente o verdadeiro atendimento filantrópico, e o atendimento capitulado representa mais de 35% dos negócios da Intermountain. Como uma organização sem fins lucrativos com uma missão social, a Intermountain considera os pacientes e as comunidades que atende como seus "acionistas". Seus líderes e administradores acreditam que o acesso ao atendimento é fundamental. Em 2011, reconhecendo que o acesso depende da acessibilidade econômica, o CFO da Intermountain estabeleceu uma meta de reduzir os aumentos anuais das taxas do grupo em 1% da taxa de inflação do índice de preços ao consumidor até o final de 2016. A Intermountain está fazendo um bom progresso em direção a essa meta. Até 2015, a eliminação de desperdícios reduziu seu custo total de operações ("receitas", de acordo com os sistemas tradicionais de contabilidade de saúde baseados em taxas por serviço) em 13%. No entanto, como mais de 35% do atendimento da Intermountain agora é compensado por meio de pagamento capitulado - bem além do ponto de inflexão - o grupo conseguiu manter-se financeiramente forte: Com margens operacionais consistentemente saudáveis, a TI possui as classificações de títulos mais altas do setor. As iniciativas de medicação cardíaca e de recém-nascidos, que inicialmente prejudicaram a receita operacional da Intermountain, agora fazem contribuições financeiras. O mesmo acontece com uma série de outras inovações de redução de desperdício, como um novo sistema de gerenciamento da cadeia de suprimentos, a introdução de padrões de práticas recomendadas para doenças de alto volume e clínicas de atendimento primário que coordenam todos os aspectos dos serviços médicos e sociais. Se 35% a mais de 50% dos gastos totais com saúde são desperdiçados, então a queda de 13% nos custos operacionais que a Intermountain conseguiu é apenas um bom começo. Ainda há grandes oportunidades financeiras. Em 2014, a Intermountain, que emprega mais de 1.350 médicos, lançou um novo programa que permite que os médicos independentes interessados participem dos esforços de saúde da população e compartilhem as economias geradas. De acordo com o sistema modificado de honorários por serviço descrito anteriormente, esses médicos, juntamente com o grupo empregado, recebem um pagamento significativo quando os custos totais são reduzidos, a satisfação do paciente aumenta e as medidas de qualidade - que garantem que nenhum médico esteja retendo cuidados benéficos - melhoram. Cerca de 1.200 dos mais de 4.000 médicos independentes que trabalham com a Intermountain se inscreveram. No outono de 2015, a Intermountain usou a economia gerada pela eliminação de resíduos para oferecer aos clientes empresariais um novo produto de seguro. A TI limita os aumentos totais das taxas a 4% ao ano durante três anos - um nível que provavelmente corresponderá à metade a um terço dos aumentos das taxas gerais de seguro nos mercados da Intermountain. A organização vê isso como um "dividendo" para seus "acionistas" - os pacientes e as comunidades que atende. Em troca de taxas baixas, as empresas precisam participar da prevenção de doenças e de atividades que promovam a melhoria da saúde - por exemplo, incentivando seus funcionários a se exercitarem regularmente e a se alimentarem com sabedoria, a pararem de usar produtos de tabaco, a evitarem o consumo excessivo de álcool e assim por diante. Deming acertou. O aumento da qualidade por meio da redução das variações de processo e do retrabalho pode eliminar o desperdício e reduzir os custos operacionais. Produtos melhores a custos mais baixos geram maior valor, o que ajuda as organizações a alcançar melhores posições no mercado. As estratégias baseadas nesse pensamento transformaram outros setores. Acreditamos que elas farão o mesmo no setor de saúde. O pagamento baseado na população desempenhará um papel fundamental para ajudar os grupos de prestação de serviços de saúde a dar esse salto.

O caso da capitação

Resumo.

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