Como a outra usina de Fukushima sobreviveu

Quando ouvimos as palavras "desastre de Fukushima", a maioria de nós pensa em Fukushima Daiichi, a usina nuclear atingida por três derretimentos de núcleo e três explosões de prédios de reatores após o terremoto e o tsunami de março de 2011 no Japão. Sem eletricidade para operar os sistemas de resfriamento da usina, os gerentes e trabalhadores não puderam evitar a catástrofe: Pessoas de todo o mundo assistiram a imagens granuladas das explosões, com plumas cinzentas de fumaça e vapor manchando o horizonte. Desde o tsunami, Daiichi tem sido consumida pelo desafio de conter e reduzir a água radioativa e os detritos deixados para trás. Menos conhecida é a crise em Fukushima Daini, uma usina irmã a cerca de 10 quilômetros ao sul, que também sofreu danos graves, mas escapou do destino de Daiichi. Para esclarecer como a liderança moldou o resultado, reconstruímos essa história aqui - a partir de várias entrevistas em primeira mão; relatórios detalhados da Tokyo Electric Power Company (TEPCO), a empresa de serviços públicos proprietária das duas usinas; o Instituto de Energia Nuclear; e várias fontes públicas. Em um ambiente tão volátil, nenhuma das regras usuais de tomada de decisão e comportamento organizacional se aplicava. Mas o superintendente da usina, Naohiro Masuda, e o restante dos 400 funcionários de Daini traçaram seu caminho em meio ao caos, e a usina sobreviveu sem derretimento ou explosão. Com uma magnitude de 9,0, o terremoto foi o maior já registrado na história do Japão, e as ondas geradas foram três vezes maiores do que as que Daini havia sido construída para suportar. A TI ficou com apenas um gerador a diesel e uma linha de energia intactos. Essa única linha de energia fornecia eletricidade para as salas de controle, onde os operadores da usina podiam monitorar o nível da água, a temperatura, a pressão e outros indicadores vitais de cada reator e vaso de contenção. Mas três dos quatro reatores não tinham energia suficiente para operar um componente crítico de seus sistemas de resfriamento. Em dois minutos, o tsunami dominou Daini. Deslize para ver o antes e o depois. Para atingir o resfriamento e evitar o tipo de devastação que estava ocorrendo em Daiichi, Masuda e sua equipe tiveram que conectar esses reatores às fontes de energia sobreviventes de Daini. Mas a equipe ainda estava se recuperando de um desastre natural de dimensões quase sobrenaturais. O que havia acontecido aqui? Como os trabalhadores poderiam seguir em frente e agir quando todas as suas expectativas haviam sido tão violentamente destruídas? Sobre essas perguntas pairava uma outra ainda mais assustadora: Será que o pior realmente já passou? Os desastres naturais não são eventos discretos. O terremoto estava sendo preparado há dias e geraria tremores secundários por mais de um ano. O tsunami não foi uma única onda terrível, mas uma série delas. Para avaliar os danos e começar o perigoso trabalho de restaurar a energia dos reatores, Masuda não se limitou a tomar decisões e dar ordens. Ele sabia que tinha de persuadir as pessoas a agir - contra seus instintos de sobrevivência. Sua competência técnica, conhecimento da usina e diligência o ajudaram a ganhar a confiança das pessoas. Porém, o mais importante é que Masuda reconheceu a realidade em evolução na qual eles estavam operando. Ele compartilhou o fardo da incerteza e da dúvida, participando do que o teórico organizacional Karl Weick e outros descreveram como o processo de "sensemaking": Ele chegou a um entendimento comum com os membros de sua equipe, revisando e comunicando o que eles "sabiam" para que pudessem se adaptar juntos a cada reviravolta. Como resultado, os funcionários da Daini não perderam o foco nem a esperança. Enquanto agiam, algumas coisas se tornaram mais certas ("O que está quebrado na usina e como podemos consertá-lo?"); outras se tornaram menos certas ("Estou em perigo por causa da radiação?"); e algumas permaneceram imprevisíveis como sempre ("Esses tremores secundários levarão a mais inundações?"). Até que o último reator fosse desligado a frio, Masuda e sua equipe não tinham nada garantido. A cada problema que encontravam, eles recalibravam, criando iterativamente a continuidade e restaurando a ordem. Conforme descrevemos a seguir, eles agiram para entender melhor os desafios que enfrentavam. Um olhar mais detalhado sobre o Sensemaking Sensemaking é um comportamento adaptativo no qual a compreensão e a experiência se moldam mutuamente. Nós, seres humanos, somos apegados às nossas expectativas - nos apegamos ao que nos é familiar. Mas uma crise gera disrupção no que é familiar. Quando a experiência passada não explica a condição atual, precisamos revisar nossa interpretação dos eventos e nossa resposta a eles. Pouco a pouco, esclarecemos uma realidade incerta por meio da ação e da reflexão subsequente. Weick chamou esse fenômeno de "encenação". No entanto, a atuação não é um processo linear. Em uma crise, as pessoas geralmente precisam se aventurar por alguns caminhos errados antes de encontrar o caminho. Mas quanto mais publicamente o líder se comprometer com esses caminhos, mais difícil será buscar um entendimento novo e melhor. Como se envolver em sensemaking sem ficar preso a uma interpretação falha dos eventos tem sido objeto de muitas pesquisas (como a análise de Weick do famoso incêndio florestal de 1949 em Mann Gulch, Montana). Masuda navegou por essa linha tênue ao buscar o desligamento a frio dos quatro reatores da usina. Agindo de forma decisiva - até ser superado pelos acontecimentos O terremoto ocorreu em 11 de março, às 14h46min. Foi o maior deslizamento de falha que os sismólogos já haviam visto: 50 metros de movimento tectônico em dois minutos e meio aterrorizantes. Embora Masuda tenha vivenciado inúmeros terremotos, esse foi o único em seus 29 anos de carreira que o levou a ficar embaixo de uma mesa. Quando os violentos movimentos e tremores diminuíram, ele saiu do abrigo e pegou um capacete. Ele disse a todos os trabalhadores para evacuarem o prédio da administração e se reunirem no Centro de Resposta a Emergências (ERC) da fábrica. No andar superior desse edifício, em uma grande sala cheia de trabalhadores evacuados, ele localizou o gerente de operações da fábrica para solicitar uma atualização. O gerente informou que todos os quatro reatores de Daini haviam sido desligados. Sem nenhuma evidência de danos à usina até o momento, Masuda e sua equipe estavam confiantes de que poderiam realizar a próxima etapa - resfriar os reatores - sem problemas. Mas então, pouco mais de 20 minutos após o terremoto, Masuda viu o primeiro alerta de tsunami. Inicialmente, a Japan Meteorological Agency (JMA) alertou a prefeitura de Fukushima para se preparar para uma onda de até três metros de altura. O Daini havia sido construído para sobreviver a enchentes de até 5,2 metros, portanto, embora Masuda não tenha recebido bem esse desenvolvimento, ele não o considerou desastroso. Ele enviou alguns membros de sua equipe para um penhasco com vista para o oceano para observar o tsunami. Às 15h14, um novo alerta foi emitido: A prefeitura de Fukushima deveria se preparar para uma onda de até seis metros de altura. Minutos depois, os vigias de Masuda avistaram o tsunami. E às 15h22, oito minutos antes de a JMA divulgar sua estimativa final de tsunami - mais de 10 metros - as águas começaram a subir. Os protocolos de gerenciamento de crises estavam servindo bem a Masuda e seus funcionários. Mas, de repente, a segunda etapa de sua lista de verificação - resfriamento - estava em perigo. Um tsunami maior que 5,2 metros ("além da base do projeto", no jargão do setor) atingiria as bombas e talvez até mesmo os prédios do reator. Mesmo assim, Masuda não esperava que as águas atingissem o ERC, por isso ficou chocado quando as luzes se apagaram. Ele calculou que, para apagar as luzes, as águas deveriam ter 17 metros de altura. Ele temia o que poderia estar acontecendo com os quatro prédios de reatores da usina, que ficavam ao longo da costa. Parte do sistema de resfriamento estava a apenas quatro metros acima do nível do mar; os reatores propriamente ditos estavam a apenas oito metros de altura. Se esses sistemas fossem danificados ou sua fonte de alimentação fosse comprometida, o resfriamento seria quase impossível. Quando as águas começaram a baixar, algumas horas mais tarde, Masuda descobriu que três dos quatro reatores haviam de fato perdido suas funções de resfriamento. Apesar do desligamento anterior ao tsunami, as barras de combustível dentro de cada núcleo continuaram a gerar calor que normalmente teria sido removido pelo sistema de resfriamento e absorvido pelo mar. Os trabalhadores ainda podiam injetar água fria em cada núcleo do reator, mas Masuda temia que, mesmo que os núcleos mantivessem sua integridade, o acúmulo de pressão de vapor poderia comprometer o funcionamento total dos vasos de contenção. Então, se as condições piorassem e ocorresse um derretimento, seria difícil evitar uma violação radioativa. Com tantos tremores secundários e um alerta de tsunami em andamento, essa era uma possibilidade que ele não podia se dar ao luxo de ignorar. Como Masuda não tinha testemunhas em campo, ele não sabia o que estava quebrado nem a gravidade do problema. Os operadores da sala de controle haviam resistido ao tsunami em seus postos, mas centenas de outros funcionários haviam sido evacuados para o ERC sob a orientação de Masuda. Até que ele conseguisse convencer sua equipe a se aventurar no local e examinar os danos de perto, ele não saberia exatamente o que deveria ser feito para estabilizar a usina. Recuando para fazer sentido Os trabalhadores que Masuda precisava persuadir estavam frenéticos por notícias de suas famílias (a maioria morava perto da usina) e estavam operando além de seu treinamento e experiência. As águas do tsunami haviam penetrado mais profundamente do que se esperava e os frequentes tremores secundários, alguns com magnitude superior a 7,0, continuavam a abalar a usina. "Eu não tinha certeza se minha equipe iria para o campo se eu pedisse, e se era seguro enviar pessoas para lá", diz Masuda. Mas ele não tinha tempo para ter certeza. Se eles não conseguissem montar um sistema de resfriamento nos próximos dias, no máximo, corriam o risco de comprometer a contenção. Ele tinha que agir imediatamente. E mesmo assim ele se conteve. Comandando um quadro branco em um canto do ERC lotado, Masuda começou a anotar números: a frequência e a magnitude dos tremores secundários. Marcando uma linha para cada novo terremoto, ele criou um gráfico simples que representava - ele esperava - a diminuição do perigo. "A TI não era nada convincente", ele admite, "mas eu precisava convencê-los". Ao adicionar novas linhas ao gráfico, ele se absteve de fazer discursos apaixonados ou dar ordens. Ele esperou e escreveu. Poucos teriam sido tão pacientes na posição de Masuda. Os líderes geralmente se veem como intermediários que digerem as matérias-primas do mundo - o imprevisível, o contingente - e as transmutam em um produto final mais refinado e confiável para suas organizações. Mesmo que Masuda tivesse essa inclinação, ele não poderia ter persuadido os trabalhadores da Daini dessa forma. Eles sentiam a instabilidade de sua posição com as solas dos pés toda vez que a terra tremia, e a viam quando observavam o mar arrastar tubarões e carros pelo pavimento da fábrica. Assim, ele ofereceu dados, dando aos trabalhadores a oportunidade de confrontar e processar a incerteza por si mesmos. Ele os levou a fazer seu próprio sensemaking: refletir sobre como a realidade emergente se encaixava em sua avaliação de risco. Às 22 horas, frente a frente com os líderes de sua equipe, Masuda finalmente pediu que escolhessem quatro grupos de 10 trabalhadores, um para cada unidade do reator, para sair e verificar os danos. Para seu profundo alívio, ninguém se recusou. Respondendo a uma realidade em transformação Masuda deu a cada grupo instruções detalhadas sobre onde ir e o que fazer. (Preocupado com o efeito que a ansiedade e o medo poderiam ter sobre a capacidade de memorização dos trabalhadores, ele fez com que as pessoas repetissem as instruções para ele antes de saírem. Às 2h da manhã, as quatro equipes haviam retornado ao ERC com um relatório sobre o que ainda funcionava no local e o que não funcionava - e ao amanhecer, Masuda havia feito uma lista de prioridades operacionais e os suprimentos necessários para realizá-las. O que ele tinha em mãos era insuficiente. Com a ajuda da sede da TEPCO e das Forças de Autodefesa do Japão, mais suprimentos e cabos seriam trazidos de fora do local para que os motores das bombas estragados pudessem ser substituídos e as partes danificadas do sistema de resfriamento pudessem ser conectadas a um prédio que ainda estava recebendo energia. Os cabos vieram em seções de 200 metros que pesavam uma tonelada cada. Os trabalhadores da Daini teriam que instalar mais de nove quilômetros para conectar as três unidades desativadas. Quando os materiais adicionais chegassem, na manhã de 13 de março, eles teriam cerca de 24 horas para concluir a tarefa. Em circunstâncias normais, um trabalho como esse levaria mais de um mês para ser concluído por 20 pessoas usando maquinário pesado. Masuda voltou ao seu quadro branco. Ele ordenou que um subordinado escrevesse o quadro geral da fábrica e um esboço da estratégia de recuperação. O senhor estava determinado a compartilhar informações com seus funcionários à medida que elas ficassem disponíveis, substituindo lentamente a incerteza pelo significado. No entanto, a exibição desses planos de forma tão aberta teve uma consequência não intencional: Os trabalhadores interpretaram isso como um compromisso público de levar os planos até o fim, o que reduziria (temporariamente, de qualquer forma) sua capacidade de adaptação a novas surpresas. Inicialmente, Masuda havia escolhido usar o prédio de resíduos radioativos como fonte de energia, porque seu interior oferecia o caminho menos complicado para os cabos e ele não queria correr o risco de desativar seu único gerador em funcionamento. Mas ele logo percebeu que a distância do prédio tornava seu plano inviável. Cada segmento de cabo exigiria 100 pessoas para movê-lo, portanto, conectar tudo ao prédio de resíduos radioativos levaria muito tempo; eles precisariam de uma fonte de energia suplementar e mais conveniente para acelerar o processo. Com relutância, ele decidiu usar o gerador. Essa não foi a última vez que Masuda teve que revisar algo em seu quadro branco. À medida que surgiam desafios imprevistos, os membros da equipe tinham que agir repetidamente para superá-los, fazendo ajustes à medida que avançavam. Masuda se lembra de vários desses obstáculos: "Em primeiro lugar, um motor foi entregue, mas não pudemos nos aproximar do local porque havia muitos detritos do tsunami aqui. Precisávamos remover os detritos com uma escavadeira, mas não tínhamos uma e ninguém sabia como usá-la, mesmo que tivéssemos. Quando conseguimos trazer o motor para o local, não pudemos retirá-lo do caminhão. Agora ele estava no chão, mas não podíamos trazê-lo para dentro do prédio, ou não podíamos instalá-lo, e assim por diante." A cada complicação, a equipe tinha que ajustar e reajustar seu entendimento conjunto do que poderia - e deveria - ser feito. Enquanto isso, a Daini enfrentava um novo perigo: Devido em parte a uma explosão em Daiichi, os níveis de radiação na usina vizinha estavam aumentando. Se a frente radioativa se deslocasse mais para o sul, poderia colocar em risco os trabalhadores de Daini e interromper seu progresso. Na noite de 13 de março, começou a parecer que outro derretimento do núcleo poderia ocorrer em Daiichi, produzindo níveis ainda mais altos de radiação. Nessa atmosfera tensa, Masuda fez a última e mais difícil mudança de curso. Na noite seguinte ao terremoto, os engenheiros haviam calculado cuidadosamente a sequência em que os reatores deveriam ser abastecidos com energia. A unidade 2, a primeira a mostrar sinais de aumento de pressão, recebeu prioridade máxima. Mas, com o passar das horas, os engenheiros notaram que a pressão estava aumentando mais rapidamente na Unidade 1. Eles levaram sua observação a Masuda e sugeriram que a contenção da Unidade 1 era agora a mais vulnerável. A essa altura, os trabalhadores da Daini já estavam transportando cabos pela usina molhada e cheia de detritos há muitas horas. A maioria deles, inclusive Masuda, não havia dormido nada. Embora alguns tivessem conseguido falar com suas famílias, as notícias que receberam não eram necessariamente boas. (Oito deles perderiam membros da família e 23 perderiam suas casas.) A radiação ameaçava vir do norte, onde Daiichi apresentava o espectro do que ainda poderia dar errado. E agora Masuda disse às equipes: "Façam tudo de novo. Passem da Unidade 2 para a Unidade 1. O layout do local impossibilitou o redirecionamento imediato do cabo, e Masuda soube mais tarde que sua diretriz havia causado muita confusão entre os trabalhadores em campo. Mesmo assim, eles executaram o pivô com eficiência surpreendente. Apenas dois dias antes, Masuda estava registrando as frequências de tremores secundários para uma sala cheia de homens e mulheres sobrecarregados, tentando convencê-los a agir. Agora eles não precisavam de nenhum grande apelo. Em parte, isso foi um triunfo da disciplina da equipe, mas também foi um feito de sensemaking. Como Masuda havia apresentado com tanta calma a incerteza de sua situação ao seu pessoal, e como eles próprios haviam enfrentado e vencido essa situação várias vezes, puderam aceitar a natureza imprevisível de seu trabalho. Pouco antes da meia-noite de 13 de março, os trabalhadores terminaram de instalar os mais de nove quilômetros de cabos que serpenteavam pelo local. Masuda liderou toda a força de trabalho em uma salva de palmas. E à 1h24 do dia 14 de março, duas horas antes de a Unidade 1 ultrapassar seu limite máximo de pressão, o sistema de resfriamento voltou a funcionar. Às 7h13, o sistema de resfriamento da Unidade 2 foi ativado e, às 15h42, o da Unidade 4 estava funcionando. Na manhã de 15 de março - enquanto Fukushima Daiichi se esforçava para lidar com sua terceira explosão - todos os quatro reatores Daini haviam sido desligados a frio. . . . A usina de Daini sofreu um disruptivo após o outro: o terremoto, o tsunami, as inundações, a perda de energia, as ameaças à integridade dos vasos de contenção, as mudanças nas prioridades para restaurar a energia. Masuda e sua equipe criaram novas explicações e planos a cada vez, projetando sua compreensão revisada da crise no passado e no futuro, tornando o que já havia acontecido conhecível e o que ainda não havia acontecido um pouco mais previsível. Masuda não estava pensando em sensemaking naqueles dias insones de março. Mas ao lidar com a confusão e o medo em Daini, ele estabeleceu um padrão valioso. Embora sentisse uma pressão tremenda para criar uma sensação de segurança física e psicológica para sua equipe, ele não fez pronunciamentos e compromissos abrangentes nas primeiras horas críticas. Ele apresentou dados e fez e revisou planos abertamente, investindo em uma compreensão compartilhada dos riscos que os trabalhadores enfrentavam e das ações que precisavam tomar. Sem dúvida, Masuda e sua equipe estavam em uma posição muito melhor do que a dos trabalhadores de Daiichi, onde danos físicos maiores tiveram consequências terríveis. Enquanto Daini tinha pelo menos um pouco de eletricidade a seu favor, Daiichi perdeu todas as suas fontes de energia externas e, efetivamente, todos os seus geradores a diesel de emergência. Quando as salas de controle ficaram às escuras, os trabalhadores não puderam nem mesmo monitorar a deterioração da situação. Os danos e a perda de energia foram os principais fatores que contribuíram para as explosões. Com o rompimento da contenção, os trabalhadores ficaram potencialmente expostos a altos níveis de radiação. Em um determinado momento, a força de trabalho de Daiichi diminuiu para 69 pessoas quando os funcionários buscaram segurança, conforme confirmam entrevistas recentemente divulgadas com o superintendente do local, Masao Yoshida. Em Daini, Masuda tinha 400. Ainda assim, Masuda e sua equipe enfrentaram desafios inesperados de forma intensa e rápida. No calor da crise, problema por problema, eles agiram em busca de sentido, propósito e solução. E três anos depois, Masuda continua buscando essa solução, agora na fábrica irmã da Daini: Em abril de 2014, ele foi nomeado diretor de descomissionamento da Daiichi.

Como a outra usina de Fukushima sobreviveu

Resumo.

Partner Center