A entrega just-in-time chega à gestão do conhecimento

O Dr. Bob Goldszer é diretor médico associado e chefe do Departamento de Serviços Especiais do Brigham and Women's em Boston, um dos principais hospitais do país. Professor da Harvard Medical School, Goldszer é médico e tem um MBA. Ele é um profissional de conhecimento de ponta no topo da profissão médica. No entanto, o Dr. Goldszer tem um grande problema, comum a todos os médicos. Há tanto conhecimento disponível sobre seu trabalho que ele não consegue absorver tudo. Ele precisa saber algo sobre quase 10.000 doenças e síndromes diferentes, 3.000 medicamentos, 1.100 exames laboratoriais e muitos dos 400.000 artigos adicionados anualmente à literatura biomédica. Mesmo que ele consultasse apenas os artigos escritos por seus colegas da Partners HealthCare (a organização guarda-chuva com sede em Boston que inclui o Brigham and Women's, o Massachusetts General e vários outros hospitais e grupos de médicos), ele precisaria escolher entre 202 sobre hipertensão, 139 sobre asma e 313 sobre diabetes. Como médico da atenção primária, ele deve conhecer algo em torno de um milhão de fatos, e esses fatos mudam constantemente. Claramente, é difícil para Goldszer ficar por dentro de até mesmo uma fração de todo o novo conhecimento que está sendo gerado em seu campo e ainda fazer seu trabalho. Esse não é um problema trivial. É, literalmente, uma questão de vida ou morte. Na última década, os pesquisadores realizaram uma série de estudos sobre erros médicos. Os resultados são preocupantes. O relatório de 1999 do Institute of Medicine, To Err Is Human, sugere que mais de um milhão de lesões e até 98.000 mortes por ano são atribuíveis a erros médicos. A própria pesquisa da Partners em 1995 sugeriu que mais de 5% dos pacientes tiveram reações adversas a medicamentos enquanto estavam sob cuidados médicos; 43% dessas reações em pacientes internados foram graves, ameaçaram a vida ou foram fatais. Das reações que podiam ser evitadas, mais da metade foi causada por prescrições inadequadas de medicamentos. Cerca de um terço dos exames de Papanicolau e mamografias marginalmente anormais não receberam acompanhamento documentado. Um estudo dos seis exames laboratoriais mais comuns solicitados pelos médicos na unidade de terapia intensiva cirúrgica do Brigham and Women's constatou que quase metade dos exames solicitados era clinicamente desnecessária. Outro estudo realizado no Brigham descobriu que mais da metade das prescrições de um determinado medicamento para o coração era inadequada. Alguns desses erros resultam de descuido, mas acreditamos que um número muito maior deles ocorre porque os médicos precisam rastrear quantidades enormes de informações complexas. O problema de manter-se a par de todo o conhecimento disponível em uma determinada profissão não se restringe à medicina, é claro. Os profissionais do conhecimento em muitos outros campos têm problemas semelhantes aos do Dr. Goldszer, embora, em geral, eles sejam menos ameaçadores. Não importa qual seja o setor, os profissionais do conhecimento geralmente não conseguem acompanhar o conhecimento que está sendo gerado. E, embora a incapacidade de acompanhar as informações atuais possa não resultar em mortes, ela pode levar a projetos e produtos menos bem-sucedidos, desperdício de recursos e negócios falidos. A gestão do conhecimento, que estava na moda em meados e no final da década de 1990, ainda é uma boa ideia, mas precisa de uma nova abordagem. Nos primeiros anos da gestão do conhecimento, as empresas estabeleceram redes de funcionários e comunidades de prática, criaram repositórios de conhecimento e tentaram incentivar o compartilhamento de informações. Esperava-se que os profissionais do conhecimento participassem dessas atividades, além de realizarem seus trabalhos regulares. Isso significava ficar um pouco mais tarde todas as noites para compartilhar o que haviam aprendido durante o trabalho e chegar um pouco mais cedo todas as manhãs para aprender com os outros. Como resultado, os programas, muitos dos quais continuam até hoje, tiveram apenas um sucesso marginal. Até mesmo os bem-sucedidos requerem esquemas motivacionais e alguma força de vontade dos executivos seniores. Mas há uma abordagem melhor para o compartilhamento e a recuperação de informações. Descobrimos que a chave do sucesso é incorporar o conhecimento especializado aos trabalhos de funcionários altamente qualificados - tornar o conhecimento tão prontamente acessível que não possa ser evitado. Essa é a principal abordagem que a Partners HealthCare adotou para resolver o problema do Dr. Goldszer. A Partners facilitou seu trabalho, ajudando-o a evitar erros, a aprender com as experiências de outros funcionários e a acessar informações importantes quando ele precisa tomar decisões. Embora existam várias maneiras de incorporar o conhecimento ao trabalho do conhecimento, a abordagem mais promissora é incorporá-lo à tecnologia que os trabalhadores do conhecimento usam para fazer seu trabalho. Essa abordagem garante que a gestão do conhecimento não seja mais uma atividade separada que exija tempo e motivação adicionais. A chave para o sucesso é incorporar o conhecimento especializado aos trabalhos de funcionários altamente qualificados - tornar o conhecimento tão prontamente acessível que não possa ser evitado. Acreditamos que esse método poderia revolucionar o gerenciamento do conhecimento da mesma forma que os sistemas just-in-time revolucionaram o gerenciamento de estoque - e seguindo praticamente a mesma filosofia. Neste artigo, discutiremos como o conhecimento just-in-time foi incorporado ao trabalho do Dr. Goldszer e ao trabalho de outros médicos em alguns hospitais da Partners. Também consideraremos as circunstâncias que tornam possível - ou impossível - incorporar o conhecimento aos processos de trabalho de outros profissionais de alto nível. O ambicioso projeto da Partners Incorporar o conhecimento aos processos de trabalho cotidianos consome tempo e é caro. A TI não é um empreendimento que alguém em sã consciência faria sem uma razão muito boa. Há uma década, a Partners tinha esse motivo: Pesquisadores da Harvard School of Public Health e da Harvard Medical School descobriram que havia um número surpreendentemente alto de erros médicos e reações adversas a medicamentos nos hospitais da Partners. O fato de essas instituições poderem estar agindo inconscientemente em oposição direta à sua missão de cura era profundamente preocupante. Sob a direção de H. Richard Nesson, CEO da Brigham and Women's na época, a Partners empreendeu um projeto ambicioso e arriscado para vincular grandes quantidades de conhecimento clínico constantemente atualizado aos sistemas de TI que apoiavam os processos de trabalho dos médicos. O projeto era ambicioso porque tinha o potencial de melhorar substancialmente a qualidade da tomada de decisões dos médicos e, portanto, melhorar a qualidade do atendimento ao paciente. Mas também era arriscado porque os sistemas baseados em conhecimento tinham um histórico de sucesso muito irregular em sua primeira encarnação, há duas décadas, e porque a Partners não sabia realmente se seria capaz de codificar os milhões de fatos e pontos de dados que os médicos usam para tomar decisões complexas sobre o tratamento. Assim, o projeto foi definido de forma relativamente restrita no início. Os profissionais da Partners tinham como alvo um processo de trabalho essencial - a entrada de pedidos médicos - e um problema que estava bem documentado - erros em prescrições de medicamentos e pedidos de exames laboratoriais. As interações medicamentosas são relativamente simples e fáceis de programar; esse fato também aumentou as chances de sucesso do projeto. A decisão de se concentrar no sistema de entrada de pedidos foi importante porque esse sistema é fundamental para que os médicos ofereçam um bom atendimento médico. Quando os médicos solicitam exames, medicamentos ou outras formas de tratamento, eles estão traduzindo seus julgamentos em ações. Esse é o momento em que o conhecimento externo é mais valioso. Sem o sistema, os médicos não teriam uma maneira fácil de acessar o conhecimento de outras pessoas em tempo real. A entrada automatizada de pedidos atende a essa necessidade de várias maneiras: TI aumenta a eficiência e protege contra erros causados por pedidos mal escritos. Ainda mais importante, ela permite que os médicos tenham acesso fácil a grandes quantidades de conhecimento médico atualizado enquanto realizam seu trabalho diário. De fato, o sistema de entrada de pedidos força os médicos a se envolverem com consultas ou recomendações (embora, como veremos, eles sempre possam ignorar as recomendações do sistema). A entrada de pedidos é um processo de trabalho fundamental nesse sistema, mas não é o único. A abordagem da Partners baseia-se em um conjunto de sistemas de informação integrados - incluindo sistemas de referência on-line e de registros médicos - que os médicos podem usar para gerenciar o atendimento ao paciente. Todos eles se baseiam em um único banco de dados de informações clínicas e usam um mecanismo lógico comum que executa os pedidos dos médicos por meio de uma série de verificações e regras de decisão. Veja como isso funciona. Digamos que o Dr. Goldszer tenha uma paciente, a Sra. Johnson, e ela tenha uma infecção grave. Ele decide tratar a infecção com ampicilina. Quando ele faz o login no computador para pedir o medicamento, o sistema verifica automaticamente os registros médicos da paciente em busca de reações alérgicas a qualquer medicamento. Ela nunca tomou esse medicamento específico, mas já teve uma reação alérgica à penicilina, um medicamento quimicamente semelhante à ampicilina. O computador chama a atenção de Goldszer para essa reação e pergunta se ele deseja continuar com o pedido. Ele pergunta ao sistema qual foi a reação alérgica. Pode ter sido algo relativamente leve, como uma erupção cutânea, ou grave, como entrar em choque. A reação da Sra. Johnson foi uma erupção cutânea. Goldszer decide ignorar a recomendação do computador e prescrever o medicamento original, julgando que o benefício positivo da prescrição supera os efeitos negativos de uma erupção cutânea relativamente pequena e tratável. O sistema permite que o senhor faça isso, mas exige que ele apresente um motivo para ignorar a recomendação. O fato de o sistema de entrada de pedidos estar vinculado não apenas ao banco de dados clínico, mas também aos registros do paciente, aumenta sua utilidade em uma ordem de magnitude. O sistema pode informar a Goldszer que um medicamento que está sendo prescrito não é econômico ou eficaz, mas também pode informá-lo que o paciente está tomando outro medicamento que interage mal com o novo medicamento ou que pode exacerbar uma condição diferente da que está sendo tratada. Quando se trata de solicitar exames para um paciente, o sistema pode observar que um determinado exame geralmente não é útil para tratar os sintomas identificados ou que já foi realizado no paciente tantas vezes que um novo exame não seria útil. Essa é uma explicação relativamente simples do que o sistema integrado faz, mas, na verdade, o mecanismo lógico e a base de conhecimento podem servir como telas muito sofisticadas para as decisões dos médicos. Por exemplo, imagine que um paciente com histórico de apneia do sono receba a prescrição de um narcótico para aliviar a dor após uma cirurgia. Os narcóticos podem fazer com que as pessoas com apneia do sono entrem em parada respiratória, mas, desde que o histórico de apneia do sono esteja anotado nos registros médicos do paciente, o sistema alertará o médico sobre esse possível problema. O TI também leva em conta a idade do paciente, o metabolismo provável, a probabilidade de insuficiência renal, as quantidades máximas permitidas de um agente quimioterápico durante toda a vida e centenas de outros fatores. O mecanismo lógico e a base de conhecimento da Partners são mais usados durante a entrada de pedidos do que em qualquer outro momento. Mas eles também são cada vez mais usados durante a revisão normal dos registros médicos dos pacientes. Por exemplo, o sistema alerta o médico, ao revisar o registro da Sra. Smith, para acompanhar a mamografia marginalmente anormal ou para verificar novamente os níveis de colesterol. Além disso, o sistema pode lembrar ao médico que um determinado paciente deve receber uma ligação ou agendar uma consulta de acompanhamento. Há, é claro, ocasiões em que o médico não está tratando diretamente de um paciente, mas ainda assim precisa saber que algo aconteceu. Para esses casos, a Partners desenvolveu um sistema de detecção de eventos que alerta o médico quando os indicadores de saúde monitorados de um paciente hospitalizado se desviam significativamente do esperado. O médico é notificado por meio de um pager e pode então visitar o paciente diretamente ou solicitar um novo tratamento. Variações menores são encaminhadas para o posto de enfermagem, e o enfermeiro pode decidir se deve chamar o médico. O poder dos sistemas de entrada de pedidos, encaminhamento, registro médico computadorizado e detecção de eventos baseados em conhecimento é que eles operam em tempo real. O conhecimento é aplicado imediatamente sem que o médico precise buscá-lo. Em algumas situações, os médicos podem consultar outros especialistas em tempo real, por meio de teleconferências e outras tecnologias. Essas práticas ainda estão em seus estágios iniciais, mas são muito promissoras. Por exemplo, se um paciente na ilha de Nantucket sofrer o que seu médico suspeita ser um derrame, ele precisa ser diagnosticado e tratado em uma hora ou suas chances de recuperação total cairão drasticamente. Quando o senhor for levado de avião para o Cape Cod Hospital, poderá ser tarde demais. Se um especialista em Boston, ou mesmo em Tel Aviv, puder entrevistar o paciente por meio de uma tela de videoconferência, observar como ele fala e se movimenta e analisar os resultados dos exames, a probabilidade de um tratamento eficaz aumentará muito. A Partners também reuniu muitos outros recursos de conhecimento que não são acessíveis em tempo real, mas que são valiosos mesmo assim. Essas fontes são mais extensas do que as que constam do banco de dados de informações clínicas. No entanto, elas são como os sistemas tradicionais de gestão de conhecimento, pois os usuários precisam procurá-las. As fontes on-line da organização (chamadas coletivamente de The Handbook) incluem periódicos e bancos de dados on-line, protocolos de atendimento ou diretrizes para doenças específicas, resumos interpretativos preparados por médicos parceiros, formulários de medicamentos aprovados e detalhes sobre seu uso e até mesmo livros didáticos on-line. Todos esses recursos podem ser acessados por meio de um portal de intranet integrado. É um conjunto de recursos excepcionalmente bom, mas não é diferente daqueles que os médicos de outros hospitais podem consultar. O Handbook é acessado, em todas as instituições da Partners, cerca de 3.000 vezes por dia. Compare isso com os 13.000 pedidos enviados por dia somente no Brigham and Women's; mesmo sendo invisíveis para os médicos, as informações incorporadas ao sistema de registro de pedidos são usadas com muito mais intensidade do que o The Handbook. Embora o programa de conhecimento incorporado da Partners esteja sendo desenvolvido há mais de uma década, ele ainda não está completo. O sistema de registro de pedidos on-line e o conhecimento relacionado só podem ser acessados dentro dos dois principais hospitais da organização, o Mass General e o Brigham and Women's. O conhecimento médico ainda não foi codificado para todas as doenças que os médicos da Partners tratam. Mas a abordagem é claramente benéfica. Um estudo controlado sobre o impacto do sistema nos erros de medicação revelou que os erros graves foram reduzidos em 55% . Quando os especialistas da Partners estabeleceram que um novo medicamento era particularmente benéfico para problemas cardíacos, os pedidos desse medicamento aumentaram de 12% para 81% . Quando o sistema começou a recomendar que um medicamento contra o câncer fosse administrado menos vezes por dia, a porcentagem de pedidos feitos para a frequência mais baixa mudou de 6% para 75% . Quando o sistema começou a lembrar aos médicos que os pacientes que precisavam de repouso no leito também precisavam do anticoagulante heparina, a frequência de prescrições desse medicamento aumentou de 24% para 54% . Essas melhorias não apenas salvam vidas, mas também economizam dinheiro. Para começar, o sistema agora recomenda medicamentos mais baratos e mais eficazes. Mais importante ainda, ele ajuda a evitar internações mais longas e repetição de exames resultantes de eventos adversos a medicamentos (EAM). Isso pode economizar grandes somas de dinheiro para uma instituição, uma vez que um hospital com 700 leitos normalmente incorre em cerca de US$ 1 milhão por ano em custos de EAMs evitáveis. A entrada de pedidos com conhecimento incorporado ainda é rara o suficiente para que as seguradoras dos EUA ainda não tenham visto seus custos diminuírem, nem que os números nacionais de negligência tenham mudado. No entanto, a Partners, que faz seguro contra imperícia, tem alguns dados iniciais que sugerem que as reservas de imperícia podem ser menores devido a menos reclamações relacionadas a medicamentos. Chaves para o sucesso Desenvolver um sistema como o da Partners não é fácil - tanto do ponto de vista técnico quanto gerencial. Poucos pacotes de software prontos para uso, utilizados em processos comerciais com uso intensivo de conhecimento, permitem que indivíduos e organizações incorporem seu próprio conhecimento aos sistemas. A Partners teve de desenvolver a maioria de seus sistemas do zero, criando uma infraestrutura complexa de informações e tecnologia que reuniu a base de conhecimento e os módulos lógicos com um sistema integrado de registro de pacientes, um sistema de suporte a decisões clínicas, um sistema de gerenciamento de eventos, um portal de intranet e vários outros recursos do sistema. Outros hospitais têm alguns ou todos esses recursos, mas as abordagens de conhecimento em tempo real da Partners estão, sem dúvida, na vanguarda. Os fundamentos técnicos de um sistema de conhecimento incorporado são fundamentais, mas igualmente importantes são os aspectos gerenciais e não técnicos necessários para manter o sistema funcionando sem problemas. Vários desses aspectos - cada um deles relevante para qualquer organização que pretenda incorporar o conhecimento ao seu trabalho - são descritos a seguir. Apoio dos melhores e mais brilhantes. Construir um sistema como o da Partners é um projeto de TI desafiador, sem dúvida. Mas depois vem uma tarefa ainda mais difícil: Convencer os profissionais do conhecimento, não importa em que ambiente ou campo estejam, a apoiar o sistema e a nova maneira de trabalhar. A crescente preocupação com os erros médicos proporcionou essa motivação na Partners; na ausência de um senso semelhante de necessidade urgente, a TI provavelmente não teria decolado. Uma base de conhecimento especializada e atualizada. Se o banco de dados clínicos da Partners incluísse conhecimentos idiossincráticos, não testados ou obsoletos, isso colocaria os pacientes - e a própria Partners - em alto risco. Por isso, somente os clínicos de alto nível podem criar e manter o repositório de conhecimento. A Partners abordou essa questão formando vários comitês, e dando poder aos já existentes, para identificar, refinar e atualizar o conhecimento usado em cada domínio. Por exemplo, as recomendações de medicamentos no sistema vêm de comitês de terapia medicamentosa. Equipes de especialistas elaboram protocolos de atendimento para doenças específicas. E os comitês de utilização de radiologia desenvolveram uma lógica para orientar o pedido de exames radiológicos. A participação nesses grupos é vista como uma atividade de prestígio, portanto, os médicos ocupados estão dispostos a dedicar tempo extra para codificar o conhecimento em suas áreas. Processos e domínios de conhecimento priorizados. Como essas iniciativas são difíceis e caras, elas só devem ser adotadas para processos de trabalho de conhecimento realmente críticos. Na Partners, foi relativamente fácil identificar quais processos de atendimento médico eram os mais cruciais, mas ainda era preciso tomar decisões importantes sobre quais domínios de doenças e subprocessos médicos abordar - por exemplo, pedir medicamentos versus encaminhar um paciente a um especialista - e em que ordem. Campos com muitas variações de doenças e múltiplos protocolos de tratamento, como a oncologia, são mais difíceis de incluir nos sistemas de conhecimento. Em geral, é preferível desenvolver sistemas em campos com baixos níveis de ambiguidade, uma base de conhecimento externa bem estabelecida e um número relativamente baixo de escolhas possíveis para os tomadores de decisão. As iniciativas de conhecimento incorporado só devem ser realizadas para processos de trabalho de conhecimento realmente críticos. Decisões finais dos especialistas. Com profissionais do conhecimento de alto nível, como os médicos, seria um erro removê-los do processo de tomada de decisão; eles poderiam acabar se ressentindo ou rejeitando o sistema se ele desafiasse sua função - e com razão. Como o excesso de confiança no conhecimento computadorizado pode facilmente levar a erros, o sistema da Partners apresenta aos médicos recomendações, não comandos. A esperança é que os médicos combinem seus próprios conhecimentos com os do sistema. Dos 13.000 pedidos inseridos em um dia normal pelos médicos do Brigham and Women's, 386 são alterados como resultado de uma sugestão do computador. Quando são geradas alergias a medicamentos ou avisos de conflito, de um terço a metade dos pedidos são cancelados. O sistema de detecção de eventos do hospital gera mais de 3.000 alertas por ano; como resultado desses alertas, os tratamentos são alterados em 72% das vezes - um sinal de que o sistema híbrido de conhecimento humano-computador da Partners está funcionando como deveria. Uma cultura de medição. Para justificar o tempo e o dinheiro gastos em um sistema de conhecimento incorporado e para avaliar se ele está funcionando bem, a organização precisa ter uma cultura orientada para a medição. A Partners sempre teve uma forte cultura de medição porque é um centro médico acadêmico e porque a maioria de seus médicos seniores também são pesquisadores. Sua abordagem de gestão do conhecimento só fez aumentar a ênfase na medição. Os mecanismos de rastreamento dentro do sistema de entrada de pedidos podem detectar se os médicos usam o conhecimento e mudam suas decisões de tratamento, que é a única maneira de saber se o sistema está funcionando. As medidas são usadas como justificativas e ferramentas de relatório de progresso para os esforços de reengenharia e melhoria contínua dos processos de atendimento. As informações certas e o pessoal de TI. Sempre que as tecnologias do conhecimento são aplicadas a problemas comerciais, é tentador atribuir qualquer sucesso à tecnologia. Mas no caso do sistema da Partners, e em muitos outros que vimos, o sucesso se baseia principalmente nas pessoas que estão por trás da tecnologia. É importante ter uma organização de TI que conheça o negócio e possa trabalhar em estreita colaboração com os principais executivos e profissionais ricos em conhecimento. Um grupo de TI de "bastidores" nunca conseguiria construir com sucesso um sistema desse tipo. Também é importante ter uma equipe especializada em gerenciamento de informações. No setor de saúde, essa disciplina é chamada de informática médica, e a Partners recrutou líderes nesse campo. A TI tem vários departamentos de informática médica, incluindo Análise Clínica e de Qualidade, Imagens Médicas, Telemedicina e P&D de Sistemas de Informações Clínicas. Os líderes de cada um desses departamentos são médicos, mas também possuem diplomas avançados em áreas como ciência da computação, estatística e informática médica . Em geral, é mais fácil incorporar o conhecimento ao trabalho dos trabalhadores menos qualificados; quanto mais o senhor sobe, mais difícil fica. Mas as organizações estão aprendendo gradualmente como fazer com que o conceito funcione em todos os níveis. Os representantes de atendimento ao cliente sem muita habilidade técnica agora têm trabalhos altamente roteirizados. Muitos representantes altamente qualificados de empresas de alta tecnologia, como Hewlett-Packard, Dell e Xerox, trabalham com sistemas de computador que fornecem conhecimento rapidamente para ajudá-los a resolver os problemas dos clientes. Os trabalhadores do conhecimento de nível médio - programadores, engenheiros, designers - dependem cada vez mais de repositórios de conhecimento incorporados à tecnologia que usam para fazer seu trabalho. Os Centros de Engenharia de Veículos da GM, por exemplo, programam informações sobre as dimensões desejáveis de novos veículos e os parâmetros dos componentes existentes nos sistemas de projeto auxiliados por computador da empresa, de modo que os projetistas de carros e caminhões não possam deixar de empregar esse conhecimento. A incorporação do conhecimento nos processos de trabalho de profissionais de alto nível, como os médicos, é relativamente nova. Esses profissionais são diferentes de outros trabalhadores do conhecimento: Em geral, recebem salários mais altos e treinamento mais intensivo; tomam decisões com base, em grande parte, na intuição e em anos de experiência; historicamente, têm desfrutado de altos níveis de autonomia; são suficientemente poderosos para que as organizações para as quais trabalham relutem em mexer em seus processos de trabalho; e, talvez o mais importante, fazem a maior parte de seu trabalho longe de uma tela de computador. Todos esses fatores dificultam a incorporação do conhecimento em seus processos de trabalho. Mas o exemplo da TI ilustra que é realmente possível injetar conhecimento de forma direta e eficaz no trabalho desses profissionais, melhorando drasticamente seu desempenho. E para pessoas como o Dr. Goldszer e seus pacientes, essas melhorias podem fazer toda a diferença.

A entrega just-in-time chega à gestão do conhecimento

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